第114回医師国家試験 C36（2020年）
正答：e
問題
58歳の男性。ショッピングセンターの駐車場でエンジンがかかったまま停車している自家用車を不審に思った買い物客により、運転席で死亡しているのを発見された。救急隊が現場に到着した時には既に硬直がみられたため病院には搬送されず、死因等究明のため司法解剖された。
身長170 cm、体重90 kg。背面に死斑が高度に発現し、硬直は全身の諸関節で強い。外表に創傷はない。脳は1,750 gで浮腫状である。胸郭・脊椎に骨折はなく、左右胸膜腔に液体貯留はほとんどない。心囊に破裂はない。心重量は610 gで冠状動脈に内膜肥厚・血栓はなく、心筋には異状を認めない。大動脈はValsalva洞から左鎖骨下動脈起始部の下15 cmの高さにかけて、内外膜間が解離し、両端部の内膜および中膜に亀裂がある。肺と肝臓はうっ血しているが、臓器表面に異状はない。死後解剖前に撮影した胸部CT（別冊No.5A）及び解剖時に心囊を切開した際に撮影した写真（別冊No.5B）を別に示す。
最も考えられる病態はどれか。
a．肝破裂
b．肺挫傷
c．脊髄損傷
d．心筋梗塞
e．心タンポナーデ
正答の理由
近位大動脈を含む解離と、CTで心臓周囲にみられる高吸収の貯留内容から、血性心囊液による心タンポナーデを考えます。解離に伴う心囊内への出血により心臓の拡張が妨げられ、急激な循環不全を起こす病態です。「心囊に破裂はない」は心囊外へ血液が流出しないという所見で、心囊内出血を否定しません。写真Bは厚労省のウェブ公開版で非公開のため、写真の具体的所見は独立に確認できません。
画像の見方
心臓の周囲、特に前面から側面に高吸収の貯留内容を認め、血性心囊液を示唆します。近位大動脈の解離という本文と合わせて心タンポナーデを考えます。別冊No.5Bの解剖写真は非公開のため、その外観は確認できません。
各選択肢の検討
a．肝臓表面に異状がなく、肝破裂による腹腔内出血を示す記載はありません。
b．胸部外傷の所見がなく、肺はうっ血しているものの挫傷を示す記載はありません。
c．脊椎骨折等の外傷所見がなく、解離と心囊内の貯留を説明する選択肢ではありません。
d．冠動脈血栓や心筋の異状は示されず、提示された解離と心囊所見からは心タンポナーデを優先します。発症早期の心筋梗塞は肉眼だけで常に否定できるという意味ではありません。
e．正しい。大動脈解離に伴う血性心囊液は心臓の拡張を制限し、突然死の原因になり得ます。
覚えるポイント
大動脈解離＋心囊内出血は心タンポナーデ。心囊自体の破裂がなくても生じる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。