第114回医師国家試験 B44（2020年）
正答：d
問題
次の文を読み、43、44の問いに答えよ。
65歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：午前8時に農作業に行くと家族に伝えて外出した。昼食の時間になっても帰宅しないため家族が様子を見に行ったところ、ビニールハウス内で倒れているのを発見し、救急車を要請した。
現症：救急車からの予備情報によると、意識レベルはJCSⅢ-200。体温39.2 ℃。心拍数144/分、整。血圧82/40 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 100 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。
家族への病歴聴取や身体診察、検査を行った結果、以下の結果が得られた。
現病歴：作業に出かけるまでは、特に普段と変わりがなかった。朝食も普段通り摂取していた。家族が様子を見に行った際には、ビニールハウスの中はかなり暑くなっていた。
既往歴：50歳時から2型糖尿病と高血圧症で通院して投薬を受けている。
生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒はビール350 mL/日を40年間。
家族歴：父が心筋梗塞。
現症：意識レベルはJCSⅢ-200。体温39.0 ℃。心拍数138/分、整。血圧84/46 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 99 %（鼻カニューラ3 L/分酸素投与下）。瞳孔は両側3 mmで対光反射は両側とも迅速。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸部リンパ節は触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。腱反射に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖（−）、ケトン体（−）。血液所見：赤血球610万、Hb 17.2 g/dL、Ht 60 %、白血球10,800（分葉核好中球80 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球8 %、リンパ球10 %）、血小板42万。血液生化学所見：総蛋白9.0 g/dL、アルブミン5.2 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 13 U/L、LD 350 U/L（基準120〜245）、尿素窒素53 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、血糖153 mg/dL、Na 166 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 120 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。
まず投与すべきなのはどれか。
a．抗菌薬
b．昇圧薬
c．NSAID
d．生理食塩液
e．副腎皮質ステロイド
正答の理由
高温のビニールハウスで倒れ、低血圧・頻脈・口腔乾燥、血液濃縮と腎機能悪化があり、著しい脱水による循環不全を考えます。Na 166 mEq/Lと高Na血症でも、まず生理食塩液などの等張晶質液で循環を回復させます。並行して冷却を行い、その後にNaの推移と発症時間を考慮して自由水欠乏を慎重に補正します。
各選択肢の検討
a．明らかな感染巣や炎症反応に乏しく、この状況でまず選ぶ薬剤ではありません。必要な鑑別は進めます。
b．循環血液量が不足しており、まず補液が必要です。補液後も低血圧が続く時などは追加治療を検討します。
c．熱中症の高体温は感染性発熱と機序が異なり、解熱薬で治療しません。脱水下では腎障害も悪化し得ます。
d．正しい。高Na血症の補正計画とは分けて、まず循環蘇生を優先します。
e．この病歴から副腎不全を第一に考える所見ではありません。
覚えるポイント
高Na血症にショックを伴えば、まず等張液による循環蘇生、その後に水欠乏の補正。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。