第114回医師国家試験 B38（2020年）
正答：c
問題
64歳の男性。めまい、頭痛および嘔吐後の意識障害のため救急車で救命救急センターに搬入された。突然の回転性めまいと頭痛を訴えた後に嘔吐した。
意識レベルは JCSⅡ-30。心拍数96/分、整。血圧198/112 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 96 %（マスク6 L/分酸素投与下）。瞳孔径は両側4 mm で対光反射は両側で遅延している。乳酸リンゲル液を輸液中である。頭部 CT（別冊No.7）を別に示す。
この時点で投与すべきなのはどれか。
a．t-PA
b．モルヒネ
c．カルシウム拮抗薬
d．重炭酸ナトリウム
e．副腎皮質ステロイド
正答の理由
頭部CTで小脳の出血を認め、198/112 mmHgの高血圧を伴います。選択肢では静注で調整可能なカルシウム拮抗薬等により、急激な変動を避けた血圧管理を行います。同時に気道・意識状態を管理し、血腫による脳幹圧迫や水頭症について脳神経外科で緊急評価します。
画像の見方
後頭蓋窩の小脳正中付近に高吸収域を認め、急性出血を考えます。第4脳室付近にも高吸収が見られ、意識障害と合わせて血腫の圧迫や脳室系への影響を緊急に評価すべき所見です。この単一断面だけで血腫量や水頭症の有無を確定しません。
各選択肢の検討
a．脳出血に血栓溶解薬を投与すると出血を悪化させます。
b．意識障害のある患者で鎮静・呼吸抑制を招く薬剤を、この病態の治療として優先しません。
c．正しい。血圧を連続的に監視し、静注薬を調節しながら管理します。
d．提示された病態で重炭酸ナトリウムを投与する根拠はありません。
e．脳出血に対するステロイドのルーチン投与は推奨されません。
覚えるポイント
小脳出血は血圧管理に加え、脳幹圧迫・水頭症と緊急手術適応を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。