第114回医師国家試験 B37（2020年）
正答：d
問題
68歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。10年前に胃癌で胃全摘術を受けている。3か月前から歩行時のふらつきを自覚し、特に階段を降りるときに足元を確認しないとよろけることがあった。1か月前から両足にじんじんとしびれる感じを自覚するようになったという。今朝、洗顔時にふらついて洗面台に頭をぶつけたため受診した。
眼球運動は正常で眼振は認めない。上肢の腱反射は正常である。膝蓋腱反射は亢進しているが、アキレス腱反射は低下している。立位で体幹の動揺があり閉眼時に増強する。
想定される障害部位はどれか。
a．後頭葉
b．大脳基底核
c．小脳
d．脊髄後索
e．神経筋接合部
正答の理由
胃全摘後で、目で足元を確かめると歩きやすく、閉眼により動揺が増える感覚性運動失調があり、ビタミンB12欠乏による亜急性連合性脊髄変性症を考えます。位置覚・振動覚を伝える脊髄後索の障害が最も適切です。側索や末梢神経障害を併存すると、腱反射の所見が混在することがあります。
各選択肢の検討
a．視覚障害だけでは両足のしびれや感覚性失調を説明できません。
b．パーキンソニズム等の原因となりますが、閉眼で増悪する深部感覚障害とは異なります。
c．小脳性失調は開眼時から認められ、視覚による代償と閉眼による増悪が主体の本例とは異なります。
d．正しい。後索による深部感覚入力が障害され、視覚で姿勢を代償していると考えます。
e．主に筋力低下・易疲労性を生じ、足のしびれと閉眼時の動揺を説明しません。
覚えるポイント
胃全摘後のしびれとRomberg徴候ではB12欠乏による後索障害を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。