第114回医師国家試験 A74（2020年）
正答：a・c・d
問題
34歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。本日、オートバイ運転中に併走する乗用車と接触し転倒した。意識障害はなく、四肢の擦過傷と右膝関節の打撲以外に大きな外傷はなかった。転倒3時間後に心窩部痛を自覚し、徐々に増強するため妻に付き添われて受診した。
意識は清明。体温37.2 ℃。脈拍104/分、整。血圧96/58 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97%（room air）。眼瞼結膜はやや貧血様だが眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度膨隆し、腸雑音の減弱を認める。心窩部から右季肋下にかけての圧痛を認める。神経診察で異常を認めない。
血液所見：赤血球327万、Hb 10.6 g/dL、Ht 34%、白血球11,200、血小板16万。
血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 142 U/L、ALT 78 U/L、LD 358 U/L（基準120〜245）、γ-GT 57 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ154 U/L（基準37〜160）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖97 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 100 mEq/L。CRP 1.0 mg/dL。
現時点で行うべき検査として適切なのはどれか。3つ選べ。
a．胸部エックス線撮影
b．上部消化管造影検査
c．腹部超音波検査
d．腹部造影CT
e．下肢MRI
正答の理由
交通外傷後に増悪する心窩部〜右季肋部痛があり、頻脈、低めの血圧、貧血、肝酵素上昇を認め、肝損傷などの腹腔内出血を警戒します。胸部写真で胸部合併損傷、超音波〈FAST〉で腹腔内液体、造影CTで臓器損傷や活動性出血を評価します。検査を固定した順序で一律に行うのではなく、蘇生への反応と全身状態に応じて選びます。循環不安定で蘇生に反応しなければ、CT搬送で止血を遅らせません。
各選択肢の検討
a．正しい。気胸・血胸等の胸部合併損傷や横隔膜周囲の評価に用います。
b．本問では選ばない。出血を疑う外傷の初期評価で優先する検査ではありません。
c．正しい。ベッドサイドで腹腔内液体の有無を迅速に確認できます。陰性でも臓器損傷を否定はできません。
d．正しい。循環が許容する状況で、損傷部位・程度と造影剤漏出等を評価します。
e．誤り。生命に関わる体幹部損傷の評価を優先し、下肢MRIは後回しです。
覚えるポイント
外傷後の腹痛と循環・貧血所見では腹腔内出血を疑い、安定性に応じてFAST・CTを選ぶ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。