第114回医師国家試験 A69（2020年）
正答：a・d
問題
70歳の男性。発熱を主訴に来院した。2週前から38 ℃前後の発熱が出現し、解熱薬とセフェム系の抗菌薬を処方された。一時的に症状の改善がみられたが、投薬の終了後に再び発熱したため、紹介され受診した。58歳時より高血圧症および脂質異常症に対して自宅近くの診療所から内服薬を処方されている。3年前に僧帽弁逆流症を指摘されたが手術適応はないと診断されていた。
意識は清明。体温37.6 ℃。脈拍72/分、整。血圧124/80 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 94%（room air）。心音は心尖部にIII/VIの全収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。尿所見：尿比重1.016、蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球、白血球を認めない。
血液所見：赤血球452万、Hb 12.4 g/dL、Ht 36%、白血球12,400（桿状核好中球55%、分葉核好中球22%、好酸球2%、好塩基球1%、単球5%、リンパ球15%）、血小板35万。
血液生化学所見：AST 38 U/L、ALT 36 U/L、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸7.1 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 100 mEq/L。CRP 20 mg/dL。
現時点における対応で正しいのはどれか。2つ選べ。
a．血液培養
b．心筋生検
c．遺伝子検査
d．心エコー検査
e．ウイルス抗体価の確認
正答の理由
僧帽弁逆流症のある患者に、抗菌薬で一時的に改善して再燃する発熱と、著明な炎症反応を認めます。感染性心内膜炎を疑い、原因菌を調べる血液培養と、疣贅・弁破壊や逆流の程度を確認する心エコー検査を行います。可能であれば追加の抗菌薬投与前に複数セットを採取し、必要時には経食道心エコーも検討します。先行抗菌薬によって血液培養が陰性化することもあるため、陰性だけで否定しません。
各選択肢の検討
a．正しい。原因菌の同定と適切な抗菌薬選択のために重要です。
b．誤り。心筋炎等の評価で検討する検査で、本例の初期評価にはなりません。
c．本問では選ばない。特殊な病原体の核酸検査が必要になる場合もありますが、最初に行う標準評価は血液培養と心エコーです。
d．正しい。疣贅、弁障害、逆流や心不全の評価を行います。
e．本問では選ばない。ウイルス抗体価の確認より、弁膜症に伴う細菌性の心内膜感染を評価します。
覚えるポイント
弁膜症がある患者の持続・再燃する発熱では、血液培養と心エコーを行う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。