第114回医師国家試験 A59（2020年）
正答：a
問題
79歳の男性。右鼠径部から陰囊にかけての膨隆を主訴に来院した。2年前から右鼠径部の膨隆を自覚していた。昨夜から還納できなくなり今朝から疼痛を伴うため受診した。意識は清明。身長165 cm、体重50 kg。体温35.9 °C。脈拍64/分、整。血圧140/66 mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦、軟で、右鼠径部から陰囊にかけて膨隆を認める。皮膚表面に変化を認めない。徒手的還納はできなかった。
血液所見：赤血球459万、Hb 15.1 g/dL、Ht 44 %、白血球8,400、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.7 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 21 U/L、LD 347 U/L （基準120〜245）、CK 148 U/L （基準30〜140）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖112 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 96 mEq/L。CRP 0.9 mg/dL。骨盤部CT（別冊No. 28）を別に示す。
適切な対応はどれか。
a．緊急手術
b．高圧浣腸
c．イレウス管留置
d．穿刺ドレナージ
e．内視鏡的整復術
正答の理由
従来還納できていた鼠径ヘルニアが還納不能となり疼痛を伴い、徒手還納も不成功のため緊急手術が適切です。腸管の血流障害や壊死を評価します。発熱・白血球増多や腹膜刺激徴候がなくても、早期の絞扼を否定できません。
画像の見方
右鼠径部から陰囊方向に腸管が脱出しています。画像上の脱出と本文の疼痛・還納不能を合わせ、緊急手術を必要とする鼠径ヘルニアを考えます。静止CTだけで腸管の生存性を確定することはできません。
各選択肢の検討
a．正しい。疼痛を伴う還納不能で徒手還納も不成功のため、緊急手術を行います。
b．腸重積の整復等に用いる処置で、鼠径ヘルニアの治療ではありません。
c．腸管減圧だけではヘルニア門での嵌頓・血流障害を解除できません。
d．穿刺する液体貯留ではなく、脱出腸管を傷つける危険があります。
e．内視鏡でヘルニア門の嵌頓を解除する病態ではありません。
覚えるポイント
疼痛性の還納不能ヘルニアで徒手還納不成功なら緊急手術。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。