第114回医師国家試験 A55（2020年）
正答：a
問題
77歳の男性。血尿を主訴に来院した。3か月前から時々血尿を自覚していたが、自然に消失していたため医療機関を受診していなかった。2日前から血尿が持続するため受診した。喫煙歴は20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。身長165 cm、体重70 kg。脈拍72/分、整。血圧120/72 mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：沈渣は赤血球100以上/HPF。
血液所見：赤血球395万、Hb 12.9 g/dL、Ht 38 %、白血球8,100。血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。尿細胞診はクラスV。胸腹部造影CT（別冊No. 25A、B）を別に示す。
この患者で正しいのはどれか。
a．再発は膀胱に多い。
b．扁平上皮癌である。
c．近位尿細管から発生する。
d．VHL遺伝子異常が関係する。
e．腹部ダイナミックCTで早期濃染を呈する。
正答の理由
肉眼的血尿、尿細胞診クラスV、右腎盂を中心とする腫瘤と水腎症から腎盂癌を考えます。腎盂癌の多くは尿路上皮癌で、治療後も膀胱内再発に注意します。腎実質の近位尿細管由来である淡明細胞型腎細胞癌とは、発生部位・病理・再発様式が異なります。
画像の見方
右腎盂付近に軟部組織性の病変を認め、腎盂・腎杯が拡張しています。冠状断でも右上部尿路の閉塞を示す拡張があり、血尿と悪性尿細胞診を合わせ腎盂尿路上皮癌を疑います。
各選択肢の検討
a．正しい。上部尿路尿路上皮癌では膀胱内再発が重要です。
b．一般的には尿路上皮癌です。扁平上皮癌をこの画像と細胞診分類だけで診断しません。
c．近位尿細管由来は淡明細胞型腎細胞癌等の特徴です。
d．VHL経路の異常は淡明細胞型腎細胞癌に特徴的です。
e．著明な早期濃染は淡明細胞型腎細胞癌を示唆します。腎盂尿路上皮癌の典型像ではありません。
覚えるポイント
腎盂癌は尿路上皮癌として膀胱内再発を追跡する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。