第114回医師国家試験 A50（2020年）
正答：e
問題
56歳の女性。気が遠くなるようなめまいを主訴に来院した。1年前に鼻翼に丘疹が出現した。皮膚サルコイドーシスと診断され、副腎皮質ステロイド外用薬の塗布により、3か月程度で皮疹は改善した。今朝から気が遠くなるようなめまいが出現したため受診した。体温36.7 °C。脈拍40/分、整。血圧132/72 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。
血液所見：赤血球414万、Hb 12.6 g/dL、白血球5,400、血小板27万。血液生化学所見：総蛋白7.4 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、AST 21 U/L、ALT 22 U/L、LD 261 U/L（基準120〜245）、CK 78 U/L（基準30〜140）、クレアチニン0.5 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図で完全房室ブロックを認める。心エコー図（別冊No. 21）を別に示す。左室駆出率は45 % であった。完全房室ブロックに対して一時的ペースメーカーを挿入した。
適切な治療はどれか。
a．NSAID
b．抗結核薬
c．コルヒチン
d．リツキシマブ
e．副腎皮質ステロイド
正答の理由
皮膚サルコイドーシスの既往があり、完全房室ブロックと左室駆出率低下を認めるため、心臓サルコイドーシスを考えます。炎症の抑制を目的として全身性の副腎皮質ステロイド治療を検討します。胸部単純写真やCRPが正常でも心臓病変は否定できません。ステロイドで房室伝導が必ず回復するわけではなく、一時的ペーシング後も恒久的デバイスの適応等を別途評価します。
画像の見方
心室中隔基部の局所的な菲薄化が目立ちます。サルコイドーシスの既往と完全房室ブロックを合わせ、心臓病変を疑う手がかりです。静止画像だけで左室駆出率を測り直すことはできないため、収縮能は本文の45%を用います。
各選択肢の検討
a．心臓サルコイドーシスの免疫抑制の第一選択ではありません。
b．結核に対する薬剤で、非乾酪性肉芽腫性疾患であるサルコイドーシスを治療する目的には選びません。
c．心膜炎等に用いることがありますが、本例の房室ブロック・心筋病変に対する基本治療ではありません。
d．難治例等での検討と、本例の標準的な初期免疫抑制療法は区別します。
e．正しい。心臓の炎症を抑制する目的で用います。
覚えるポイント
サルコイドーシス患者の高度房室ブロックは心臓病変を疑う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。