第114回医師国家試験 A26（2020年）
正答：a
問題
38歳の初妊婦（1妊0産）。発熱、悪寒および腹部緊満を主訴に来院した。妊娠30週。妊娠経過は順調で胎児の発育も問題ないと言われていた。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長161 cm、体重60 kg。体温38.8 ℃。脈拍96/分、整。血圧120/74 mmHg。呼吸数20/分。胎児心拍数陣痛図で頻脈を認めるが基線細変動は中等度、一過性頻脈を認めるが一過性徐脈は認めなかった。
尿所見：色調は黄色、比重1.010、pH 6.0、蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球0〜1/HPF、白血球10〜19/HPF。血液所見：赤血球388万、Hb 12.0 g/dL、Ht 35 %、白血球13,100（桿状核好中球17 %、分葉核好中球61 %、好酸球2 %、好塩基球0 %、単球10 %、リンパ球10 %）、血小板25万。血液生化学所見：総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 32 U/L、ALT 24 U/L、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 100 mEq/L。
尿培養と血液培養の検体を採取した後にセフトリアキソンの経静脈投与を開始した。翌日、血液培養が2セットとも陽性になったと連絡を受けた。連絡を受けた時点で体温38.5 ℃、腹部緊満は持続していた。血液培養ボトル内容の塗抹Gram染色写真（別冊No.5）を別に示す。
適切な抗菌薬治療の方針はどれか。
a．アンピシリンに変更する。
b．感受性試験結果が出るまでセフトリアキソンを継続する。
c．セフトリアキソンを中止して経過を観察する。
d．メロペネムに変更する。
e．レボフロキサシンに変更する。
正答の理由
妊婦の発熱・腹部緊満と、2セットの血液培養から検出されたGram陽性短桿菌はListeria monocytogenesによる侵襲性感染を疑わせます。リステリアにはセフェム系が有効ではなく、標準的な治療薬のアンピシリンへ変更します。母体症状が軽くても胎盤・胎児への影響があり、産科と連携した管理が必要です。菌種同定・感受性を確認し、併用薬や投与期間は感染部位と状態から決めます。
画像の見方
紫色に染まる短い桿菌が散在しています。Gram陽性短桿菌という形態と妊婦の菌血症からリステリアを疑います。写真だけで菌種を確定せず、培養同定を確認します。
各選択肢の検討
a．正しい。リステリアを疑う妊婦菌血症の標準的な治療薬です。
b．Gram陽性短桿菌と妊娠という背景からリステリアを疑い、無効なセフェムのみを続けません。
c．2セット陽性と持続症状があり、単なる汚染と判断して治療を中止すべきではありません。
d．リステリアへの活性はありますが、重症度や他菌感染等の特別な理由がなければ本例の標準的な変更先としてaを選びます。
e．妊婦リステリア感染の標準的第一選択ではありません。
覚えるポイント
妊婦＋Gram陽性短桿菌はリステリアを疑う。セフェムでなくアンピシリン。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。