第114回医師国家試験 A24（2020年）
正答：e
問題
18歳の男性。発熱、嘔吐および下痢を主訴に来院した。1週前に自宅で熱湯により、前腕に水疱を伴う熱傷を負った。自宅近くの診療所で軟膏を処方され様子をみていたが、本日になり発熱、嘔吐および褐色でやや粘度のある下痢が出現したため、家族に付き添われて受診した。意識レベルはJCSⅠ-2。身長165 cm、体重56 kg。体温39.0 ℃。脈拍数112/分、整。血圧80/40 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。全身に紅斑を認める。熱傷部はびらんとなっている。
血液所見：赤血球420万、Hb 13.2 g/dL、Ht 42 %、網赤血球1.2 %、白血球9,300（桿状核好中球30 %、分葉核好中球45 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球17 %）、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 18 U/L、LD 178 U/L（基準120〜245）、ALP 120 U/L（基準115〜359）、γ-GT 9 U/L（基準8〜50）、CK 46 U/L（基準30〜140）、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 4.4 mg/dL。
原因微生物として最も考えられるのはどれか。
a．大腸菌
b．緑膿菌
c．カンジダ
d．肺炎球菌
e．黄色ブドウ球菌
正答の理由
熱傷創を入口として、高熱、びまん性紅斑、嘔吐・下痢、低血圧性ショックが出現し、黄色ブドウ球菌の毒素による毒素性ショック症候群を考えます。小さな創でも起こり得て、菌血症が必須というわけではありません。診療では培養採取、蘇生と創部感染源の処置、適切な抗菌薬等を速やかに進めます。疫学的症例定義の全項目がそろうまで治療を待つ病態ではありません。
各選択肢の検討
a．尿路・消化管等からの敗血症を来しますが、創傷後のびまん性紅斑と毒素性症状の組合せにはeが合います。
b．熱傷感染の原因になりますが、本例の特徴的な紅斑・消化器症状を伴う毒素性ショックの第一候補ではありません。
c．深在性真菌感染の背景が乏しく、提示された急性の毒素性病態を説明しにくい選択肢です。
d．肺炎や髄膜炎等の所見に乏しく、熱傷創に続くこの病態の典型的原因ではありません。
e．正しい。TSST-1等の毒素を産生する菌による非月経性の毒素性ショックを疑います。
覚えるポイント
創傷・熱傷後の高熱＋紅斑＋消化器症状＋ショックは黄色ブドウ球菌の毒素を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。