第114回医師国家試験 A20（2020年）
正答：e
問題
24歳の女性。頭痛と発熱のため3日前から入院中である。2週前から微熱と多発関節痛を自覚していた。3日前に38 ℃台の発熱と頭痛が出現したため受診し、同日入院した。入院時、身長160 cm、体重48 kg。体温38.3 ℃。脈拍92/分、整。血圧126/74 mmHg。呼吸数18/分。頰部紅斑、無痛性の口腔内潰瘍を認める。両手関節、両膝関節に圧痛を認める。
血液所見：赤血球326万、Hb 10.4 g/dL、Ht 28 %、白血球2,600（桿状核好中球70 %、分葉核好中球12 %、好酸球2 %、リンパ球16 %）、血小板23万。免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗CCP抗体陰性、抗核抗体陽性、抗dsDNA抗体134 IU/mL（基準12以下）、抗Sm抗体陽性。抗β2GPI抗体陰性、抗カルジオリピン抗体陰性、ループス抗凝固因子陰性。
入院2日目から見当識障害を認め、その後せん妄状態となった。脳脊髄液所見：無色、水様透明。初圧130 mmH2O（基準70〜170）。細胞数52/mm³（基準0〜2）（多核球20 %、単核球80 %）。蛋白87 mg/dL（基準15〜45）、糖48 mg/dL（基準50〜75）。頭部MRIで異常を認めない。
この患者の治療で副腎皮質ステロイドと併用する薬剤として適切なのはどれか。
a．コルヒチン
b．抗TNF-α抗体
c．メトトレキサート
d．抗IL-6受容体抗体
e．シクロフォスファミド
正答の理由
頰部紅斑、口腔潰瘍、関節炎、白血球減少、抗dsDNA・抗Sm抗体から活動性SLEを考えます。髄液の炎症所見を伴う急性の見当識障害・せん妄は、感染症や薬剤性等を除外した上で炎症性の精神神経ループスとして評価します。重い炎症性中枢神経病変には副腎皮質ステロイドにシクロフォスファミド等を併用します。MRI正常でも否定できません。
各選択肢の検討
a．家族性地中海熱やBehçet病の一部症状等に用いますが、重い炎症性精神神経ループスへの併用薬ではありません。
b．SLEのこの病態に対する標準的な併用薬ではありません。
c．SLEの関節・皮膚病変等で使うことはありますが、急性の重い中枢神経病変への選択ではありません。
d．本例の標準的な免疫抑制療法として選びません。
e．正しい。重い炎症性精神神経病変でステロイドとの併用を検討する免疫抑制薬です。
覚えるポイント
SLEの急性意識・精神症状は感染等を除外。炎症性の重症例はステロイド＋免疫抑制薬。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。