第114回医師国家試験 A18（2020年）
正答：e
問題
77歳の男性。両下肢足底の紫色変化を伴う疼痛を主訴に来院した。3週前に急性冠症候群のため緊急入院し、同日経皮的冠動脈形成術を受けていた。1週前から疼痛を伴う皮膚変化が出現したため受診した。3週前の血清クレアチニン値は1.2 mg/dLであった。喫煙歴は30本/日を50年間。身長153 cm、体重52 kg。脈拍80/分、整。血圧152/80 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下肢に浮腫を認めない。両足底に疼痛を伴う暗紫色皮斑を認める。
尿所見：蛋白1＋、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球350万、Hb 10.3 g/dL、Ht 31 %、白血球7,600（桿状核好中球5 %、分葉核好中球60 %、好酸球15 %、単球5 %、リンパ球15 %）、血小板15万。血液生化学所見：総蛋白7.1 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン2.8 mg/dL、総コレステロール290 mg/dL、トリグリセリド240 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 1.8 mg/dL、MPO-ANCA陰性、PR3-ANCA陰性。足底の写真（別冊No.4）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．悪性腎硬化症
b．紫斑病性腎炎
c．腎静脈血栓症
d．ANCA関連血管炎
e．コレステロール塞栓症
正答の理由
血管内治療後、数週の経過で疼痛を伴う暗紫色皮斑、腎機能悪化、好酸球増多を認めています。カテーテル操作を契機に大動脈等の粥腫からコレステロール結晶が飛散し、皮膚や腎の小動脈を閉塞する病態が最も合います。造影剤関連の腎障害だけでは、遅れて出現した特徴的な皮膚所見と好酸球増多を説明しにくくなります。
画像の見方
足底から足趾にかけて暗紫色の斑状・網状変化が広がっています。末梢の皮膚虚血を示唆する所見で、血管内治療後の腎障害・好酸球増多と合わせてコレステロール塞栓症を考えます。
各選択肢の検討
a．通常は著明な高血圧と高血圧性臓器障害を伴います。血管内治療後の暗紫色皮斑と好酸球増多に合いません。
b．IgA血管炎では触知可能紫斑、腹痛・関節痛、血尿等を評価します。本例はカテーテル後の塞栓がより適切です。
c．浮腫、血尿、側腹部痛等を来すことがありますが、末梢皮膚の塞栓所見を説明しません。
d．ANCA陰性だけで絶対に否定はできませんが、血尿を欠き血管内治療後の皮膚・腎障害と好酸球増多が塞栓症を支持します。
e．正しい。侵襲的血管操作後の亜急性腎障害と皮膚虚血の組合せです。
覚えるポイント
カテーテル後の青紫色足趾・皮斑＋腎障害＋好酸球増多はコレステロール塞栓。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。