第113回医師国家試験 F75（2019年）
正答：a・c・e
問題
70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され、病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され、その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり、数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3 kgの体重増加がある。
既往歴：45歳から高血圧症で内服加療。
生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。
家族歴：母親は肺癌で死亡。
現症：意識は清明。身長172 cm、体重63 kg。体温36.5 ℃。脈拍80/分、整。血圧164/78 mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し、心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球399万、Hb 11.6 g/dL、Ht 38 %、白血球4,000、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、AST 62 U/L、ALT 81 U/L、LD 251 U/L（基準176〜353）、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖97 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 108 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉696 pg/mL（基準18.4以下）、心筋トロポニンT 0.14（基準0.01以下）、CK-MB 5 U/L（基準20以下）。CRP 0.3 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.4、PaCO₂ 38 Torr、PaO₂ 83 Torr、HCO₃⁻ 24 mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53 %、受診時は58 %。心電図で高電位とV5、V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており、左室駆出率は35 %。
現時点での治療薬はどれか。3つ選べ。
a．β遮断薬
b．ジギタリス
c．ループ利尿薬
d．セフェム系抗菌薬
e．アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
正答の理由
薬剤性の収縮不全性心不全に対し、提示肢ではACE阻害薬とβ遮断薬による心機能・予後改善、およびループ利尿薬によるうっ血軽減を選びます。低灌流所見はありませんが浮腫があり、β遮断薬を新規導入する際はまずうっ血や循環状態を安定させ、少量から調整します。この3剤のみでHFrEF治療が完結するという意味ではなく、病態に応じた他剤の追加・置換も検討します。
各選択肢の検討
a．正しい。安定した状態で少量から導入・増量します。急性悪化時にいきなり高用量投与する意味ではありません。
b．一部の症例で検討されますが、洞調律の本例において基本の3剤として優先する選択ではありません。
c．正しい。浮腫・体重増加等のうっ血を改善します。腎機能・電解質を監視します。
d．感染性心内膜炎等の根拠はなく、心不全そのものへの治療薬ではありません。
e．正しい。忍容性、腎機能・K・血圧を確認しながら用いる予後改善薬です。
覚えるポイント
HFrEFの予後改善薬と、うっ血を軽減する利尿薬を分けて理解する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。