第113回医師国家試験 F71（2019年）
正答：b
問題
80歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。
現病歴：昨日の朝から気分が優れず、冷汗と息苦しさが出現し、食欲も低下した。昨晩も熟睡できなかった。今朝も同様の症状が続いていたが、本人は大丈夫と言う。同居している夫が心配し、本人とともに受診した。
既往歴：変形性膝関節症、高血圧症、2型糖尿病。血糖コントロールは良好であった。
生活歴：夫と2人暮らし。ADLはほぼ自立しているが、歩行時に杖が必要である。喫煙は10年前まで、20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父は脳卒中で死亡。妹が糖尿病。
現症：意識は清明。身長155 cm、体重44 kg。体温36.0 ℃。脈拍100/分、整。血圧114/60 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の軽度下腿浮腫を認める。両側アキレス腱反射の低下を認める。下肢の振動覚低下なし。
検査所見：尿所見：蛋白2＋、糖＋。血液所見：赤血球404万、Hb 12.4 g/dL、Ht 37 %、白血球15,000、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、AST 71 U/L、ALT 21 U/L、γ-GTP 24 U/L（基準8〜50）、LD 419 U/L（基準176〜353）、CK 450 U/L（基準30〜140）、CK-MB 42 U/L（基準20以下）、血糖234 mg/dL、HbA1c 6.2 %（基準4.6〜6.2）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。12誘導心電図：洞調律でV1-V3誘導でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6誘導でST低下を認める。画像所見：胸部エックス線写真で心胸郭比56 %、肺血管影の増強および両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認めない。
最も可能性が高いのはどれか。
a．肺気腫
b．急性冠症候群
c．肺血栓塞栓症
d．甲状腺機能亢進症
e．上腸間膜動脈血栓症
正答の理由
冷汗・息苦しさ・食欲低下に加え、V1-V3のST上昇と他誘導のST低下、CK-MB上昇から急性冠症候群を強く疑います。高齢者や糖尿病患者では胸痛が目立たないことがあり、胸痛がないために除外してはいけません。速やかな循環器評価と再灌流適応の判断が必要です。
各選択肢の検討
a．慢性の呼吸障害は来しますが、急性の症状と虚血性心電図変化・CK-MB上昇にはbが最も合います。
b．正しい。前壁領域の急性心筋虚血・梗塞を疑う所見です。
c．呼吸困難は来しますが、今回の局所的ST変化と心筋酵素所見は冠動脈病変を優先させます。
d．頻脈等を来しますが、提示の急性経過・虚血所見の説明として適しません。
e．腹痛等の消化器虚血所見が中心で、今回の心電図・酵素所見にはbです。
覚えるポイント
高齢・糖尿病では、冷汗や呼吸困難のみでも心筋虚血を疑う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。