第113回医師国家試験 E50（2019年）
正答：e
問題
79歳の男性。咳嗽と呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴：半年前から咳嗽と労作時の息切れを自覚するようになった。市販の鎮咳薬を服用して様子をみていたが、症状は持続していた。3日前から咳嗽の増加と呼吸困難の悪化とを自覚したため受診した。
既往歴：高血圧症。
生活歴：喫煙は15本/日を35年間。55歳で禁煙。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長162 cm、体重59 kg。体温36.5 ℃。脈拍68/分、整。血圧140/90 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 91 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は背側下胸部中心にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球403万、Hb 12.8 g/dL、Ht 31 %、白血球7,700、血小板18万。血液生化学所見：AST 24 U/L、ALT 11 U/L、LD 442 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 16 U/L、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、尿酸8.8 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 105 mEq/L、KL-6 1,300 U/mL（基準500未満）。CRP 0.3 mg/dL。胸部CT（別冊No.3）を別に示す。
診断に有用でないのはどれか。
a．肺生検
b．高分解能CT
c．スパイロメトリ
d．気管支肺胞洗浄
e．気道過敏性試験
正答の理由
高齢者の進行する咳嗽・労作時呼吸困難、fine crackles、KL-6高値、CTの肺底部・胸膜直下優位の線維化から、線維化性間質性肺疾患を考えます。気道過敏性試験は主に喘息などを評価する検査で、この病態の診断には適しません。特発性肺線維症の確定には、薬剤・曝露・膠原病など他の原因を評価します。
画像の見方
両側肺の胸膜直下に網状影を認め、下肺野・背側に優位です。肺底部には小囊胞が集簇する蜂巣状変化と気管支の牽引・拡張がみられ、線維化を示唆します。UIPパターンを考える所見ですが、これだけで特発性と確定せず、曝露・薬剤・膠原病などを評価します。
各選択肢の検討
a．病理診断が鑑別に有用な場合があります。ただし高齢・低酸素血症の本例で一律に行うものではなく、HRCT等で診断できるかと侵襲リスクを検討します。
b．線維化の分布、蜂巣肺、牽引性気管支拡張等を評価する重要な検査です。
c．肺活量等を測定し、拘束性障害などの機能的評価に用います。これだけで病型を確定するわけではありません。
d．炎症細胞分画や感染の評価等が鑑別に役立つ場合があります。典型例全員に必須ではなく、適応を選びます。
e．正しい。主に喘息などで気道反応性を評価する検査で、線維化性間質性肺疾患の診断の中心ではありません。
覚えるポイント
線維化性間質性肺疾患はHRCTと肺機能を軸に評価。生検・BALは適応を選ぶ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。