第113回医師国家試験 E48（2019年）
正答：e
問題
23歳の男性。陰茎の潰瘍を主訴に来院した。
現病歴：1週間前に陰茎に潰瘍が出現し、次第に拡大するため受診した。潰瘍部に疼痛はない。頻尿や排尿時痛もない。
既往歴：14歳時に肺炎球菌性肺炎。アンピシリン/スルバクタム投与後に血圧低下と全身の皮疹を認めた。
生活歴：喫煙は20本/日を3年間。飲酒は機会飲酒。不特定多数の相手と性交渉がある。
現症：意識は清明。身長170 cm。体重74 kg。体温36.3 ℃。脈拍80/分、整。血圧128/68 mmHg。呼吸数12/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。陰茎に潰瘍を認める。
検査所見：赤沈32 mm/1時間。血液所見：赤血球418万、Hb 13.3 g/dL、Ht 42 %、白血球9,900（桿状核好中球14 %、分葉核好中球66 %、好酸球2 %、好塩基球3 %、単球9 %、リンパ球6 %）、血小板20万。血液生化学所見：総蛋白7.6 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 105 mEq/L。免疫血清学所見：CRP 3.2 mg/dL、抗HIV抗体スクリーニング検査陰性、尿中クラミジア抗原陰性、RPR 32倍（基準1倍未満）、TPHA 80倍未満（基準80倍未満）。
潰瘍部の写真（別冊No.2）を別に示す。
適切な抗菌薬はどれか。
a．セフェム系
b．キノロン系
c．ペニシリン系
d．カルバペネム系
e．テトラサイクリン系
正答の理由
無痛性の陰茎潰瘍と性的接触歴から早期梅毒を疑います。RPR陽性でもTPHAはまだ陰性であり、早期には血清反応がそろわないことがあります。ペニシリン系投与後に血圧低下と全身皮疹を生じた既往があるため、重篤な即時型アレルギーを考慮し、本問ではドキシサイクリンなどテトラサイクリン系を選びます。症状、再検査や必要な病原体検査で診断を確認し、治療後も追跡します。
画像の見方
厚生労働省の公開別冊では潰瘍部の写真は非公開です。潰瘍の形・硬さ・境界などを画像から判断せず、本文の無痛性潰瘍、性的接触歴、検査所見と薬剤アレルギー歴から解説しています。
各選択肢の検討
a．セフトリアキソン等は代替治療になり得ますが、セフェム系全般を一律に選ぶわけではありません。重篤な薬剤反応歴を踏まえて評価し、本問の正答はeです。
b．梅毒に対する標準的な治療薬ではありません。
c．通常は梅毒治療の第一選択ですが、本例には重篤なアレルギーを疑う既往があり、安易に再投与しません。
d．梅毒の標準的な代替治療として本例で選択する薬剤群ではありません。
e．正しい。非妊娠成人の早期梅毒で、ペニシリンアレルギー時の代替として用います。服薬・追跡が確実にできることも重要です。
覚えるポイント
梅毒の治療薬選択では、ペニシリンによる重篤なアレルギー歴を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。