第113回医師国家試験 E45（2019年）
正答：c
問題
46歳の女性。腹痛のため救急外来を受診した。
現病歴：2日前の起床時から軽度の心窩部痛があった。朝食は普段どおりに食べたが、その後食欲不振と悪心が出現し、昨日の昼食後に嘔吐した。本日、心窩部痛はなくなったが右下腹部痛が出現した。疼痛は食事で増悪しないが、歩くとひびき、疼痛が持続するため救急外来を受診した。悪寒戦慄はなく、下痢や黒色便を認めない。排尿時痛や血尿を認めない。3日前にバーベキューをしたが、同様の症状を呈した人は周りにいない。
既往歴：20歳時にクラミジア感染。
生活歴：喫煙は20本/日を26年間、飲酒はビールを350 mL/日。初経13歳、月経周期は28日型、整。最終月経は2週間前。不正性器出血はない。
現症：意識は清明。身長154 cm、体重65 kg。体温37.6 ℃。脈拍92/分、整。血圧110/62 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 99 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。McBurney点に圧痛があり、反跳痛を認める。Psoas徴候は陰性。
検査所見：尿所見：異常なし。血液所見：赤血球394万、Hb 11.5 g/dL、Ht 36 %、白血球5,300（桿状核好中球6 %、分葉核好中球56 %、単球10 %、リンパ球28 %）、血小板30万。血液生化学所見：尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖86 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 4.0 mg/dL。妊娠反応陰性。心電図、胸部・腹部エックス線写真に異常を認めない。
急性虫垂炎の診断のためAlvarado scoreを使用することとした。点数別の感度・特異度を以下に示す。
Alvarado score＝合計点
| 項目 | 点数 |
|---|---|
| 右下腹部への痛みの移動 | 1点 |
| 食思不振 | 1点 |
| 嘔吐 | 1点 |
| 右下腹部圧痛 | 2点 |
| 反跳痛 | 1点 |
| 37.3 ℃以上の発熱 | 1点 |
| 白血球数10,000以上 | 1点 |
| 白血球の左方移動（多核好中球≧75 %） | 1点 |
点数別の感度・特異度（原本提示値）
| 合計点 | 感度 | 特異度 |
|---|---|---|
| 4点 | 98 % | 30 % |
| 7点 | 70 % | 70 % |
| 9点 | 30 % | 95 % |
解釈として正しいのはどれか。
a．この時点で虫垂炎と確定診断できる。
b．この診断基準の感度と特異度は有病率の影響を受ける。
c．虫垂炎の確定診断のために追加の検査が必要である。
d．Alvarado scoreが高いほど、虫垂炎の重症度が低い。
e．Alvarado scoreが低いほど、確定診断に適している。
正答の理由
提示表に従うと、痛みの移動1、食思不振1、嘔吐1、右下腹部圧痛2、反跳痛1、発熱1で計7点です。白血球5,300、好中球62 %なので後二項目は加点しません。7点で感度・特異度はいずれも70 %であり、スコアだけで確定診断できません。経過・診察を再評価し、超音波やCT等の追加検査を検討します。
各選択肢の検討
a．スコアが高くても偽陽性があり、これだけで確定はできません。
b．感度・特異度は同じ対象・条件では有病率そのものに直接左右されません。陽性的中率・陰性的中率は有病率で変化します。対象の疾患スペクトラム等により実測性能は変わり得ます。
c．正しい。7点という結果と臨床状況を踏まえ、追加評価が必要です。
d．主に虫垂炎の可能性を評価するスコアであり、高いほど重症度が低いという尺度ではありません。
e．低値は一般に除外に役立ち、高値ほど特異度が上がります。提示表でも低い閾値では特異度30 %です。
覚えるポイント
診断スコアは確率評価。高得点だけで確定診断としない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。