第113回医師国家試験 D75（2019年）
正答：a・b・e
問題
83歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。高血圧症と骨粗鬆症で自宅近くの診療所に通院し、サイアザイド系利尿薬と経口活性型ビタミンD₃製剤を処方されていた。1か月前から腰痛が出現したためNSAIDsを処方され服用していたが、座位や歩行で疼痛が悪化するため、日中も臥床していることが多かった。
2週間前から食欲がなく、食事は少量ずつ1日2食で、水分摂取も小さな湯呑茶碗でお茶を1日2〜3杯飲む程度だった。3日前から全身倦怠感が出現し、次第に悪化したため受診した。4日前から排便がないが、排尿回数は日中5回、夜間2回で変化はなかった。
意識は清明。身長152 cm、体重41 kg（1か月前45 kg）。体温36.2℃。脈拍108/分、整。血圧152/86 mmHg。
尿所見：比重1.008、蛋白（±）、糖（−）、潜血1＋、沈渣は赤血球1〜4/HPF、白血球1〜4/HPF、細菌（±）。血液所見：赤血球450万、Hb 15.2 g/dL、Ht 45%、白血球6,800、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 22 U/L、ALT 18 U/L、LD 250 U/L（基準176〜353）、CK 152 U/L（基準30〜140）、尿素窒素52 mg/dL、クレアチニン2.8 mg/dL、eGFR 13 mL/分/1.73 m²、Na 135 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。
腎機能障害の原因として考えられるのはどれか。3つ選べ。
a．脱水
b．NSAIDs
c．尿路感染症
d．横紋筋融解症
e．高カルシウム血症
正答の理由
摂取不足と体重減少があり、脱水による腎血流低下を考えます。この状況でNSAIDsが腎血流をさらに低下させ、腎機能障害を悪化させ得ます。また活性型ビタミンD、サイアザイド、臥床という背景と便秘から高Ca血症も疑います。血清Ca値は問題文に提示されていないため、確定した異常として扱わず測定して確認します。
各選択肢の検討
a．正しい。水分摂取不足、体重減少、頻脈等から脱水が疑われます。血圧が高くても脱水を否定できません。
b．正しい。腎血流を保つプロスタグランジンの作用を阻害し、とくに高齢者・脱水時の腎障害リスクとなります。
c．明らかな膿尿、発熱、炎症反応の上昇がなく、細菌（±）だけでは腎機能障害を来す尿路感染症とは判断しません。
d．CKは152 U/Lと軽度の上昇にとどまり、横紋筋融解症を支持する著明な上昇ではありません。
e．正しい。活性型ビタミンD等の背景から疑い、Caを確認します。高Ca血症は尿濃縮障害や体液喪失を介して腎機能を悪化させ得ます。
覚えるポイント
高齢者の腎障害では、摂取量とNSAIDs等の薬剤、Ca値を含めて原因を評価します。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第113回医師国家試験問題および正答
- NICE NG148：高齢・低血容量・NSAIDs／利尿薬と急性腎障害
- Endotext：Approach to Hypercalcemia・薬剤性高Caと腎症状
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。