第113回医師国家試験 D74（2019年）
正答：a・e
問題
69歳の女性。右下肢痛のため救急車で搬入された。1か月前から38℃前後の発熱が続いていた。市販の感冒薬を内服したが解熱しなかった。本日、1時間前に突然、右下肢の疼痛と色調変化が出現したため、救急車を要請した。
搬入時、意識は清明。体温37.6℃。心拍数96/分、整。血圧152/70 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 98%（room air）。心音は心尖部にⅣ/Ⅵの全収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右大腿動脈は触知せず、右下腿の感覚は減弱している。右下腿は左側に比較し白色調を呈している。
血液所見：赤血球437万、Hb 12.5 g/dL、Ht 37%、白血球21,700、血小板7万、血漿フィブリノゲン422 mg/dL（基準200〜400）、Dダイマー4.2 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：AST 16 U/L、ALT 22 U/L、CK 222 U/L（基準30〜140）、LD 357 U/L（基準176〜353）。CRP 24 mg/dL。骨盤部造影CTで右大腿動脈に閉塞を認めた。
原因を特定するために行うべき検査はどれか。2つ選べ。
a．血液培養
b．腰椎穿刺
c．腰椎MRI
d．下肢静脈造影
e．心エコー検査
正答の理由
持続する発熱、強い炎症反応、僧帽弁逆流を示唆する心尖部全収縮期雑音に、急性の動脈閉塞が加わっています。感染性心内膜炎の疣腫からの塞栓を疑い、血液培養と心エコー検査を行います。同時に下肢の急性虚血は緊急性があり、原因検索のため血行再建等への評価を遅らせません。
各選択肢の検討
a．正しい。原因菌の同定のため、可能なら抗菌薬開始前に複数セット採取します。重症時は採取のため治療を不当に遅らせません。
b．動脈閉塞と心雑音の原因検索として適切ではありません。血小板減少もあり、不要な侵襲を加えません。
c．脊椎疾患では大腿動脈閉塞を説明できず、この原因検索の第一選択ではありません。
d．静脈血栓症の評価であり、確認されている動脈閉塞の塞栓源検索には適しません。
e．正しい。弁の疣腫、逆流、その他の心内病変を評価します。経胸壁で不十分な場合は経食道エコー等を検討します。
覚えるポイント
発熱・心雑音・動脈塞栓では感染性心内膜炎を疑い、培養と心エコーで評価します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。