第113回医師国家試験 D63（2019年）
正答：e
問題
30歳の女性。発熱、全身倦怠感と悪心を主訴に来院した。15歳時に全身性エリテマトーデス〈SLE〉とループス腎炎（WHO分類Ⅳ型）を発症し、数度の再燃を繰り返していた。3週間前の定期受診時には、症状、身体所見および検査上に異常を認めず、プレドニゾロン5 mg/日、アザチオプリン100 mg/日の内服継続を指示された。
5日前に発熱、悪心および左腰背部痛が出現し、自宅近くの医療機関を受診した。尿所見：蛋白1＋、潜血1＋、白血球3＋、細菌3＋。血液所見：白血球12,000。CRP 8.8 mg/dL。尿路感染症と診断され、レボフロキサシンを内服し、2日後に解熱した。しかし、昨日から全身痛と悪心が出現したため受診した。最終月経は10日前から5日間。
意識は清明。体温37.6℃。脈拍92/分、整。血圧88/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 99%（room air）。皮膚粘膜疹を認めない。Jolt accentuationを認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。関節腫脹や可動域制限を認めない。肋骨脊柱角の叩打痛を認めない。
尿所見：蛋白（−）、白血球1〜4/HPF、赤血球1〜4/HPF、細菌（−）。血液所見：白血球4,500。血液生化学検査：尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖77 mg/dL、Na 124 mEq/L、K 5.1 mEq/L、Cl 92 mEq/L、TSH 1.2 μU/mL（基準0.5〜5.0）、FT₄ 1.0 ng/dL（基準0.9〜1.7）。CRP 3.1 mg/dL。自宅近くの医療機関での血液培養の結果は2セット陰性であった。生理食塩液の輸液を開始した。
次に行うべき対応はどれか。
a．フロセミドの静注
b．アザチオプリンの増量
c．甲状腺ホルモンの補充
d．カルバペネム系抗菌薬投与
e．ヒドロコルチゾン静脈内投与
正答の理由
長期のステロイド治療中に感染というストレスが加わり、悪心・全身痛・低血圧と低Na血症を認めています。副腎クリーゼを疑い、補液に加えてヒドロコルチゾンを速やかに静脈内投与します。採血が可能なら治療前にコルチゾール・ACTHを採取しますが、結果待ちで治療を遅らせません。感染の遷延や他のショック原因の再評価も並行して行います。
各選択肢の検討
a．低血圧があり、利尿によって循環血液量をさらに減らす対応は適切ではありません。
b．SLE再燃を積極的に示す皮疹・関節所見・尿異常等が乏しく、免疫抑制薬の増量は緊急の循環不全を改善しません。
c．TSHとFT₄は基準範囲で、甲状腺ホルモンを補充する根拠がありません。
d．感染再評価は必要ですが、尿所見と炎症反応は改善しており、まず副腎クリーゼへの対応を行います。感染を否定し切ったという意味ではありません。
e．正しい。ストレス時の糖質コルチコイド不足を補い、副腎クリーゼを治療します。
覚えるポイント
ステロイド長期内服中の低血圧・悪心・低Naでは、副腎クリーゼを疑って迅速に治療します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。