第113回医師国家試験 D61（2019年）
正答：a
問題
52歳の男性。発熱を主訴に来院した。3日前に発熱と咳嗽および膿性痰が出現し、改善しないため来院した。5年前から糖尿病で内服治療中である。食事は普通に摂取でき、飲水もできている。
意識は清明。体温39.1℃。脈拍112/分、整。血圧140/86 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 97%（room air）。左下胸部でcoarse cracklesを聴取する。
血液所見：白血球17,900（桿状核好中球4%、分葉核好中球84%、単球2%、リンパ球10%）。血液生化学所見：AST 62 U/L、ALT 54 U/L、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖150 mg/dL。CRP 10.6 mg/dL。喀痰Gram染色でGram陽性双球菌を認める。尿中肺炎球菌迅速抗原検査が陽性である。胸部エックス線写真（別冊No.28）を別に示す。
患者への説明として適切なのはどれか。
a．「肺炎ですが重症ではないので外来で治療しましょう」
b．「炎症反応が高く重症化しやすいので入院して治療しましょう」
c．「肺炎球菌性肺炎は死亡率が高いので集中治療室に入室しましょう」
d．「肝機能障害があり、重症化しやすいので入院して治療しましょう」
e．「糖尿病を合併しており、重症化しやすいので入院して治療しましょう」
正答の理由
肺炎球菌性肺炎ですが、年齢、脱水・BUN、酸素化、意識、血圧から評価するA-DROPは0点で軽症です。食事と水分を摂取でき、呼吸・循環も安定しているため、選択肢では外来治療が適切です。ただし重症度スコアだけで機械的に決めず、糖尿病の管理状況、服薬・再診の可否や社会的支援を確認します。
画像の見方
左中下肺野に、左心縁に接する浸潤影を認めます。肺炎を支持する画像ですが、重症度は画像だけでなく全身所見から判断します。
各選択肢の検討
a．正しい。外来治療が可能な重症度です。抗菌薬を開始し、悪化時の受診方法と再評価の予定を説明します。
b．白血球数やCRPの上昇だけで入院が必要とは判断しません。呼吸・循環や摂取状況を含めて評価します。
c．肺炎球菌が原因というだけでICU適応にはなりません。ショックや重い呼吸不全等の所見がありません。
d．軽度のAST・ALT上昇だけで重症肺炎や入院適応とは判断できません。
e．糖尿病は悪化リスクとして配慮しますが、提示された安定した状態で一律に入院とはしません。
覚えるポイント
肺炎の治療場所は重症度に加え、経口摂取・併存疾患・生活環境を含めて決めます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。