第113回医師国家試験 D54（2019年）
正答：b
問題
57歳の男性。発熱と倦怠感を主訴に来院した。1か月前に右頸部腫瘤に気付いた。2週間前から38 ℃台の発熱と倦怠感をきたし、軽快しないため受診した。右頸部に径1.5 cmのリンパ節を3個触知する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。
意識は清明。身長170 cm、体重68 kg。体温37.4 ℃。脈拍100/分、整。血圧132/90 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（room air）。血液所見：赤血球210万、Hb 7.4 g/dL、Ht 23％、白血球16,000（異常細胞60％）、血小板5万。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.23）を別に示す。骨髄細胞の染色体分析では正常男性核型であった。異常細胞のペルオキシダーゼ反応は陰性。表面マーカー解析ではCD19陽性、CD20陰性、CD33陰性、TdT（terminal deoxynucleotidyl transferase）陽性であった。
診断はどれか。
a．急性骨髄性白血病
b．急性リンパ性白血病
c．慢性骨髄性白血病
d．慢性リンパ性白血病
e．成人T細胞白血病
正答の理由
貧血・血小板減少と多数の芽球様異常細胞があり、急性白血病を考えます。CD19陽性でB細胞系、TdT陽性で前駆細胞性が示唆され、ペルオキシダーゼ陰性・CD33陰性も合わせ、B前駆細胞性急性リンパ性白血病が適切です。CD20陰性であってもB系ALLを否定しません。
画像の見方
核細胞質比の高い芽球様の細胞が多数を占めています。形態だけで系統を決めず、CD19・TdT陽性などの免疫表現型と統合して判断します。
各選択肢の検討
a．骨髄系分化を支持するペルオキシダーゼやCD33が陰性で、CD19・TdTの組合せはB前駆細胞性を支持します。
b．正しい。B細胞系かつ未熟なリンパ芽球に合致します。
c．慢性期は成熟段階の異なる顆粒球増加が主体で、本例のB前駆細胞性芽球増加とは異なります。
d．成熟B細胞性の疾患で、TdT陽性芽球主体の本例とは合いません。
e．T細胞系の腫瘍で、本例のB細胞系マーカーと合いません。
覚えるポイント
CD19はB細胞系、TdTは前駆細胞性を支持し、形態・他マーカーと統合する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。