第113回医師国家試験 D51（2019年）
正答：d
問題
47歳の男性。胸部絞扼感を主訴に来院した。高血圧症、脂質異常症で自宅近くの診療所に通院中であった。本日午前7時に下顎に放散する胸部絞扼感を突然自覚し、症状が軽減しないため15分後にタクシーで来院した。
意識は清明。脈拍80/分、整。血圧156/80 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球501万、Hb 15.1 g/dL、白血球12,000、血小板22万。血液生化学所見：AST 40 U/L、ALT 28 U/L、LD 178 U/L（基準176〜353）、CK 100 U/L（基準30〜140）、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、総コレステロール212 mg/dL、トリグリセリド168 mg/dL、HDLコレステロール42 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 1.2 mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。心電図（別冊No.21）を別に示す。来院後、静脈路を確保し、ニトログリセリンを舌下投与した。
次に行うべき対応として適切なのはどれか。
a．心臓MRI
b．電気ショック
c．Holter心電図
d．冠動脈造影検査
e．安静時心筋シンチグラフィ
正答の理由
持続する典型的胸痛と前胸部誘導のST上昇から、急性冠動脈閉塞によるST上昇型急性冠症候群を強く疑います。緊急冠動脈造影で責任病変を確認し、速やかなPCIなどの再灌流へつなげます。発症早期にはCKが正常でも心筋梗塞を除外できず、心筋逸脱酵素の上昇待ちで治療を遅らせません。
画像の見方
V2〜V4を中心に前胸部誘導でST上昇を認めます。持続する胸部絞扼感と合わせ、急性前壁領域の冠動脈閉塞を疑う所見です。
各選択肢の検討
a．病態評価に役立つ場合はありますが、緊急再灌流のための冠動脈評価を遅らせません。
b．電気的除細動を要する心室細動などの不整脈は提示されていません。
c．長時間の不整脈評価であり、持続するST上昇と胸痛の緊急評価には合いません。
d．正しい。冠動脈を直接評価して再灌流治療へつなげます。
e．ここで優先する検査ではなく、冠動脈造影・治療を遅らせます。
覚えるポイント
典型的胸痛＋ST上昇は早期CK正常でも再灌流を急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。