第113回医師国家試験 D42（2019年）
正答：e
問題
56歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。午前7時30分に、頭痛、悪心および嘔吐が出現し、徐々に意識がもうろうとしてきたため、30分後に妻が救急車を要請した。40歳時に高血圧症を指摘されていたが、定期的な通院はしていなかった。喫煙は20歳から20本/日。飲酒はビール2 L/日。
意識状態はJCSⅠ-3。体温37.9℃。心拍数96/分、整。血圧226/136 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 96%（鼻カニューレ3 L/分酸素投与下）。眼底にうっ血乳頭を認める。心音に異常を認めない。両側胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球412万、Hb 13.9 g/dL、白血球9,300、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.3 /dL、アルブミン3.2 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 21 U/L、LD 232 U/L（基準176〜353）、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖94 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 1.6 mg/dL。頭部CTで軽度の浮腫が疑われたが脳出血を認めない。
降圧治療の方針で適切なのはどれか。
a．降圧を行わない。
b．硝酸薬の舌下投与を行う。
c．硝酸薬の経皮投与を行う。
d．カルシウム拮抗薬の舌下投与を行う。
e．カルシウム拮抗薬の経静脈投与を行う。
正答の理由
著しい高血圧に頭痛・嘔吐・意識障害・うっ血乳頭と脳浮腫疑いを伴い、高血圧性脳症を含む高血圧緊急症を考えます。監視下でニカルジピンなどの調節可能な静注薬を用い、臓器灌流に注意しながら降圧します。一気に正常値へ下げず、反応と神経所見をみながら段階的に管理することが重要です。
各選択肢の検討
a．誤り。急性臓器障害を伴う緊急症が疑われ、降圧を行わず放置できません。
b．誤り。脳症を疑う本例で、舌下硝酸薬による調整を第一選択とはしません。
c．誤り。経皮薬は緊急時に血圧を細かく調節する方法として適切ではありません。
d．誤り。短時間作用型薬の舌下投与による予測しにくい急激な降圧は、臓器虚血を来すおそれがあります。
e．正しい。ニカルジピン等を経静脈的に投与し、連続監視下で用量を調節します。
覚えるポイント
高血圧緊急症は調節可能な静注薬で慎重に降圧。一気に正常化しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。