第113回医師国家試験 D31（2019年）
正答：d
問題
50歳の女性。発熱と呼吸困難を主訴に受診した。半年前に血痰を認め、胸部エックス線で左下肺野に空洞を形成する肺アスペルギルス症と診断された。抗真菌薬で加療されていたが、血痰が軽快しないために、2週間前に左肺下葉切除術が施行され、1週間前に退院した。昨日から発熱、呼吸困難を自覚したため、救急外来を受診した。20歳時に肺結核の治療歴がある。
体温38.7℃。脈拍120/分、整。血圧102/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94%（room air）。胸部エックス線写真（半年前：別冊No.9A、今回：別冊No.9B）を別に示す。
行うべき処置はどれか。
a．心囊穿刺
b．陽圧呼吸管理
c．胸腔鏡下手術
d．胸腔ドレナージ
e．副腎皮質ステロイド投与
正答の理由
肺切除後に発熱・呼吸困難を生じ、今回の胸部写真で左胸腔に広い気液面を認めます。術後膿胸や気管支断端瘻に伴う水気胸を疑い、まず胸腔ドレナージで空気・液体を排出して評価します。排液の培養などで感染を調べ、抗菌薬や追加手術の必要性を判断します。写真だけで膿性液や瘻孔の存在が確定したとまではいえません。
画像の見方
半年前のAは左下肺野に空洞性病変を認めます。今回Bでは左胸腔に空気と液体が貯留し、水平な気液面がみられます。
各選択肢の検討
a．誤り。心タンポナーデを示す状況ではなく、貯留部位は胸腔です。
b．誤り。陽圧換気は胸腔内の空気・感染性貯留液を排出できず、気漏があれば悪化させるおそれがあります。呼吸補助が必要な場合もドレナージを含む評価を優先します。
c．誤り。瘻孔や感染の制御に手術を要する場合はありますが、まず胸腔を排液・減圧して病態を評価します。
d．正しい。左胸腔の気液貯留に対してドレナージを行います。
e．誤り。感染・気漏を疑う術後の胸腔貯留に対し、ステロイドを第一処置とはしません。
覚えるポイント
肺切除後の発熱＋胸腔内気液面では膿胸・気管支瘻を疑い、排液・減圧を優先する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。