第113回医師国家試験 D23（2019年）
正答：e
問題
32歳の女性。腹痛と悪心を主訴に来院した。毎年、健診は受診しているが、これまで異常を指摘されたことはない。5日前から37℃台の発熱と咽頭痛があったが、軽い感冒と考えてそのままにしていた。昨日夜から上腹部痛と悪心を自覚し、今朝になり受診した。
意識は清明。身長158 cm、体重46 kg。脈拍96/分、整。血圧102/58 mmHg。腹部に圧痛は認めない。尿所見：蛋白（−）、糖3＋、ケトン体3＋。血液所見：赤血球510万、Hb 15.0 g/dL、Ht 45%、白血球11,500、血小板27万。血液生化学所見：クレアチニン1.2 mg/dL、アミラーゼ270 U/L（基準37〜160）、空腹時血糖328 mg/dL、HbA1c 6.2%（基準4.6〜6.2）、トリグリセリド388 mg/dL、LDLコレステロール58 mg/dL、HDLコレステロール28 mg/dL、血清総ケトン体1,885 µmol/L（基準130以下）。CRP 2.0 mg/dL。動脈血ガス分析：pH 6.99、PaCO2 22.1 Torr、PaO2 83.5 Torr、HCO3− 5.2 mEq/L。腹部単純CTで異常を認めない。生理食塩液の輸液を開始した。
次に行うべきなのはどれか。
a．輸液のみで経過をみる。
b．スルホニル尿素薬を投与する。
c．フィブラート系薬を投与する。
d．持効型インスリンを皮下注射する。
e．速効型インスリンを持続静注する。
正答の理由
高血糖、尿・血中ケトン体の増加、高度の代謝性アシドーシスから糖尿病性ケトアシドーシスです。輸液に加えて、速効型インスリンの少量持続静注でケトン体産生を抑えます。短い経過の割にHbA1cが高くないことは劇症1型糖尿病を疑う手がかりですが、病型の確定にはインスリン分泌能などの評価が必要です。本問に血清K値は示されていないため、実際には開始前に確認し、低K血症なら先に補正してインスリン開始を調整します。
各選択肢の検討
a．誤り。重症のケトアシドーシスであり、輸液だけで待機せずインスリンと電解質管理が必要です。
b．誤り。急性の高度インスリン欠乏を経口の分泌促進薬で治療する状況ではありません。
c．誤り。中性脂肪への薬物療法より、生命にかかわるケトアシドーシスの是正を優先します。
d．誤り。持効型皮下注射だけでは、この重症例の急性期治療を代替できません。
e．正しい。血糖・電解質を頻回に監視し、K値に応じた補充とともに速効型インスリンを持続静注します。
覚えるポイント
重症DKAは輸液＋速効型インスリン持続静注＋電解質管理。低K血症を確認・補正する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。