第113回医師国家試験 C64（2019年）
正答：a
問題
62歳の男性。血便を主訴に来院した。
現病歴：本日夕食後に多量の暗赤色の便が出現し、ふらつきを自覚したため救急外来を受診した。特に腹痛や下痢を自覚していない。
既往歴：30年前から高血圧症と糖尿病で内服治療中。10年前から心房細動に対してワルファリンを処方されている。最近、処方薬の増量や変更はない。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は50歳まで20本/日を20年間。飲酒はビール350 mL/日。
家族歴：父親が脳梗塞。母親が大腸癌。
現症：意識は清明。身長169 cm、体重70 kg。体温36.7 ℃。脈拍88/分、不整。血圧114/78 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様だが、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音はやや亢進している。直腸指診で暗赤色の便の付着を認める。四肢に軽度の冷汗を認める。
検査所見：血液所見：赤血球299万、Hb 9.7 g/dL、Ht 32 %、白血球12,000、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 22 U/L、LD 277 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 41 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ80 U/L（基準37〜160）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、尿酸6.7 mg/dL、血糖128 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 100 mEq/L。CRP 1.9 mg/dL。腹部単純CT（別冊No.10Ａ）及び腹部造影CT（別冊No.10Ｂ、Ｃ）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．大腸憩室症
b．虚血性腸炎
c．潰瘍性大腸炎
d．非閉塞性腸管虚血症
e．腸管出血性大腸菌感染症
正答の理由
腹痛や下痢を伴わない突然の多量の暗赤色便で、CTでは右側結腸の憩室と腸管内への造影剤漏出を疑う所見があり、大腸憩室出血を考えます。ワルファリンは出血を助長し得ますが、原因病変の検索も必要です。腹痛・炎症が主体となる憩室炎と、憩室血管からの出血は分けて理解します。
画像の見方
単純CTと、造影CTの動脈相・遅延相を比較します。右側結腸に小さな囊状突出を認め、造影後には上行結腸内に高吸収域が出現し、遅延相で拡がっています。活動性の造影剤漏出を疑う所見です。静止画から出血量を定量したり、責任血管を確定したりはしません。
各選択肢の検討
a．正しい。大腸憩室は突然の多量下血の原因になります。本例は憩室出血に合致します。
b．一般に腹痛に続く血便が典型で、本例の無痛性大量下血とCT所見からはaが適します。
c．持続・反復する血性下痢、腹痛や大腸粘膜の炎症を評価します。本例の急な無痛性大量出血を最も説明する選択肢ではありません。
d．腸管低灌流による虚血で、重篤な基礎病態、腹痛などを評価します。心房細動だけから本症とせず、提示CTと出血様式を重視します。
e．通常は腹痛や下痢に続く血便を呈します。便検査で診断しますが、本例の所見ではaが最も考えられます。
覚えるポイント
無痛性の突然の大量血便では大腸憩室出血を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。