第113回医師国家試験 C63（2019年）
正答：b
問題
62歳の男性。血便を主訴に来院した。
現病歴：本日夕食後に多量の暗赤色の便が出現し、ふらつきを自覚したため救急外来を受診した。特に腹痛や下痢を自覚していない。
既往歴：30年前から高血圧症と糖尿病で内服治療中。10年前から心房細動に対してワルファリンを処方されている。最近、処方薬の増量や変更はない。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は50歳まで20本/日を20年間。飲酒はビール350 mL/日。
家族歴：父親が脳梗塞。母親が大腸癌。
現症：意識は清明。身長169 cm、体重70 kg。体温36.7 ℃。脈拍88/分、不整。血圧114/78 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様だが、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音はやや亢進している。直腸指診で暗赤色の便の付着を認める。四肢に軽度の冷汗を認める。
検査所見：血液所見：赤血球299万、Hb 9.7 g/dL、Ht 32 %、白血球12,000、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 22 U/L、LD 277 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 41 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ80 U/L（基準37〜160）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、尿酸6.7 mg/dL、血糖128 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 100 mEq/L。CRP 1.9 mg/dL。腹部単純CT（別冊No.10Ａ）及び腹部造影CT（別冊No.10Ｂ、Ｃ）を別に示す。
まず測定すべきなのはどれか。
a．PaO2
b．PT-INR
c．Dダイマー
d．血小板粘着能
e．心筋トロポニンT
正答の理由
ワルファリンを内服中に多量の血便と貧血を認めています。抗凝固作用の程度を評価するため、選択肢ではPT-INRを優先して測定します。処方量が変わっていなくても、食事や併用薬、体調などで効果は変動し得ます。循環評価・輸液や輸血等の蘇生を必要に応じて並行し、PT-INRの結果だけを待って対応を遅らせません。
画像の見方
単純CTと、造影CTの動脈相・遅延相を比較します。右側結腸に小さな囊状突出を認め、造影後には上行結腸内に高吸収域が出現し、遅延相で拡がっています。活動性の造影剤漏出を疑う所見です。静止画から出血量を定量したり、責任血管を確定したりはしません。
各選択肢の検討
a．呼吸不全が疑われる場合には評価しますが、ワルファリンの効果を調べる検査ではありません。
b．正しい。ワルファリンの抗凝固作用を評価し、休薬・拮抗等の判断に用います。高値と決めつけず実測します。
c．血栓形成・線溶の指標ですが、ワルファリンの投与効果を評価する標準的な指標ではありません。
d．血小板機能の検査であり、ビタミンK依存性凝固因子に作用するワルファリンの評価にはPT-INRを用います。
e．急性心筋障害を調べる検査です。本例の出血に対して優先すべき選択肢ではありません。
覚えるポイント
ワルファリン内服中の出血ではPT-INRで抗凝固作用を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。