第113回医師国家試験 C62（2019年）
正答：a・d
問題
52歳の男性。歩行時の胸痛を主訴に来院した。
現病歴：1週間前から階段を昇ったときに前胸部痛を感じていた。前胸部痛は下顎にも放散し、安静にすると1分程度で消失していた。4日前から平地歩行でも胸痛が出現。今朝からは安静時にも2〜3分続く症状が出現するようになったため、家族に付き添われて来院した。
既往歴：3年前から高血圧症で、カルシウム拮抗薬とアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を内服中。
生活歴：喫煙は15本/日を30年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が脂質異常症。
現症：身長168 cm、体重88 kg。脈拍72/分、整。血圧136/78 mmHg。呼吸数28/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 14.5 g/dL、Ht 42 %、白血球6,800、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、AST 25 U/L、ALT 20 U/L、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、総コレステロール280 mg/dL、トリグリセリド150 mg/dL、HDLコレステロール54 mg/dL、CK 128 U/L（基準30〜140）、尿酸6.6 mg/dL。心電図で洞調律、心拍数84/分、整。V1、V2、V3、V4に軽度のST低下を認める。
冠動脈造影検査が施行された。冠動脈造影像（別冊No.9）を別に示す。
冠動脈ステント留置術が行われた。
これまでの内服に加えて、追加投与が必要な薬剤はどれか。2つ選べ。
a．スタチン
b．抗凝固薬
c．経口強心薬
d．抗血小板薬
e．尿酸降下薬
正答の理由
冠動脈疾患に対するステント留置後は、ステント血栓症などを防ぐ抗血小板療法と、動脈硬化性心血管イベントの再発を抑える脂質低下療法が必要です。本例ではスタチンと抗血小板薬を追加します。留置後の抗血小板療法は通常、アスピリンとP2Y12受容体阻害薬の併用を基本に開始し、期間やその後の薬剤は出血・血栓リスクに合わせます。
画像の見方
左冠動脈の2方向の造影像です。矢印の血管は主幹部から分岐した後に心尖部方向へ下行し、その途中から複数の枝を出しています。短い主幹部や、側方へ向かう回旋枝ではなく、前下行枝として追えます。狭窄率などの定量評価は静止画だけでは行いません。
各選択肢の検討
a．正しい。冠動脈疾患の二次予防としてLDLコレステロールを低下させます。
b．心房細動等の別の適応があれば必要ですが、ステントを留置したという理由だけで長期抗凝固薬を一律に追加しません。抗血小板薬の代わりにもなりません。
c．心不全や低心拍出の所見は提示されておらず、冠動脈疾患の標準的な二次予防薬ではありません。
d．正しい。ステント血栓症や冠動脈イベントの予防に用います。具体的な併用期間は個別に決めます。
e．尿酸6.6 mg/dLで痛風等も示されておらず、本問の冠動脈二次予防として追加すべき薬ではありません。
覚えるポイント
ステント後は抗血小板療法、冠動脈疾患の二次予防にはスタチン。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。