第113回医師国家試験 C59（2019年）
正答：c
問題
58歳の男性。息苦しさと左胸部痛を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：30分前に職場でデスクワーク中、突然の息苦しさと左胸部全体の痛みが出現した。症状が強く、職場の同僚が救急車を要請した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒はビール350 mL/日。
家族歴：父親が胃癌で死亡。
現症：意識は清明。身長160 cm、体重86 kg。体温36.2℃。脈拍108/分、整。血圧128/70 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 93%（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。Ⅱ音の亢進を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。ポータブルの胸部エックス線写真で異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 13.3 g/dL、Ht 40%、白血球6,200、血小板18万。血液生化学所見：AST 32 U/L、ALT 45 U/L、LD 260 U/L（基準176〜353）、CK 98 U/L（基準30〜140）、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖102 mg/dL。心エコー検査で右心系の拡大および左室の圧排像を認める。
検査の準備中、突然息苦しさが悪化し、その後意識レベルはJCSⅡ-10まで低下した。心拍数128/分、整。血圧70/40 mmHg。SpO2は測定不能。頸静脈の怒張を認める。
心電図（共通症例・別冊No.8）を示す。
考えられる病態はどれか。
a．出血性ショック
b．心原性ショック
c．閉塞性ショック
d．敗血症性ショック
e．アナフィラキシーショック
正答の理由
急性肺血栓塞栓症が疑われる状況で、突然の血圧低下、意識障害、頸静脈怒張を来しています。肺動脈の閉塞により右室後負荷が増し、右心から左心への血流と全身への心拍出量が低下する閉塞性ショックを考えます。ショックの機序を分類する問いで、画像確認を待って対応を遅らせません。
画像の見方
I・aVFで主に陽性のQRS、前胸部誘導波形、記録速度25mm/secと較正
各選択肢の検討
a．大量出血を示す情報がなく、頸静脈怒張を伴う本例の肺血管閉塞の経過とは異なります。
b．心筋梗塞などの一次的な心ポンプ不全が代表です。本例は肺動脈閉塞が主因で、閉塞性に分類します。
c．正しい。肺動脈血栓による循環の機械的閉塞で、右心不全と低心拍出を来します。
d．感染・血管拡張性ショックを積極的に示す情報はありません。
e．直前のアレルゲン曝露や皮膚・気道症状は示されず、経過から肺血管閉塞を考えます。
覚えるポイント
肺血栓塞栓症、心タンポナーデ、緊張性気胸は閉塞性ショックの代表。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。