第113回医師国家試験 C45（2019年）
正答：c
問題
68歳の男性。皮膚の黄染と食欲不振を主訴に来院した。精査の結果、閉塞性黄疸を合併する膵頭部癌と診断された。
身長168 cm、体重53 kg（3か月間で5 kgの体重減少）。体温36.6℃。脈拍76/分、整。血圧110/78 mmHg。呼吸数16/分。
血液所見：赤血球398万、Hb 11.9 g/dL、Ht 39%、白血球7,400、血小板34万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン2.7 mg/dL、AST 56 U/L、ALT 48 U/L、γ-GTP 76 U/L（基準8〜50）、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL、血糖84 mg/dL、HbA1c 6.0%（基準4.6〜6.2）、総コレステロール194 mg/dL、トリグリセリド78 mg/dL、アミラーゼ96 IU/L（基準37〜160）、CEA 7.5 ng/mL（基準5以下）、CA19-9 107 U/mL（基準37以下）。
内視鏡的に閉塞部胆管にステントを留置し、黄疸の軽減を待って膵頭十二指腸切除術を施行することとなった。
この患者の周術期について正しいのはどれか。
a．術前のサルコペニアは術後の経過に影響しない。
b．術前1週間の絶飲食が必要である。
c．術後早期は高血糖を呈しやすい。
d．術後早期の疼痛緩和は回復を遅延する。
e．術後1週間以内の経腸栄養は禁忌である。
正答の理由
手術侵襲に対するストレス反応ではインスリン抵抗性が増大し、術前血糖が正常でも術後早期に高血糖を来しやすくなります。高血糖は放置してよい反応ではなく、適切な血糖管理を行います。本例は食欲不振と体重減少があり、術前の栄養・筋量評価、過度な絶食の回避、術後の回復に応じた早期の栄養再開が重要です。
各選択肢の検討
a．サルコペニアは合併症や回復遅延等に関連します。筋量・身体機能と栄養状態の評価が必要です。
b．1週間の絶飲食を一律に行う必要はなく、低栄養を悪化させます。麻酔・手術に応じた絶飲食時間を設定します。
c．正しい。侵襲に伴うインスリン抵抗性等により高血糖を呈しやすくなります。
d．適切な鎮痛は呼吸・離床等を助け、回復を支えます。薬剤の有害作用は別途管理します。
e．膵頭十二指腸切除後という理由だけで1週間以内の経腸栄養を一律禁忌としません。循環動態・腸管機能・合併症等に応じて開始と経路を調整します。
覚えるポイント
大きな手術の後は高血糖に注意し、鎮痛・栄養・離床を組み合わせて回復を支えます。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第113回医師国家試験問題および正答
- ESPEN：Clinical Nutrition in Surgery Update 2025・術後インスリン抵抗性、絶食回避、サルコペニア、早期栄養
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。