第113回医師国家試験 C40（2019年）
正答：a
問題
69歳の女性。四肢関節痛を主訴に来院した。5年前から手指のこわばり、移動性の疼痛があった。3年前から便秘と下痢を繰り返し、過敏性腸症候群と診断された。半年前、夫が肺癌で死去した。そのころから、四肢関節痛や腰背部痛が悪化したため4週間前に自宅近くの診療所を受診し、NSAIDsの処方を受けたが寛解しなかった。
体重に変化はない。体温36.2℃。脈拍80/分、整。血圧120/76 mmHg。手指遠位指節間関節や近位指節間関節に骨棘を触れる。手指や手首、膝など多関節に圧痛を認めるが、腫脹を認めない。両側の項部や僧帽筋上縁中央部、下位頸椎横突起間、第二肋骨肋軟骨接合部、上腕骨外側上顆付近、臀部上外側、大腿骨大転子後方の触診時、顔をしかめるような疼痛反応を認める。
尿所見に異常を認めない。赤沈10 mm/1時間。血液所見：赤血球425万、Hb 12.8 g/dL、Ht 40%、白血球4,200、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、AST 21 U/L、ALT 16 U/L、LD 188 U/L（基準176〜353）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL、CK 48 U/L（基準30〜140）、コルチゾール12.4 μg/dL（基準5.2〜12.6）。免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性。
最も考えられるのはどれか。
a．線維筋痛症
b．強直性脊椎炎
c．関節リウマチ
d．Sjögren症候群
e．リウマチ性多発筋痛症
正答の理由
慢性の広範な疼痛、多部位の圧痛、関節腫脹の欠如、正常範囲の炎症反応から線維筋痛症が最も考えられます。過敏性腸症候群の併存も整合します。手指の骨棘は変形性関節症の併存を示唆しますが、全身に広がる圧痛をそれだけで説明するのは困難です。喪失体験後の増悪があっても、痛みを単に心理的なものと決め付けません。
各選択肢の検討
a．正しい。広範な慢性疼痛と多数の圧痛部位、明らかな炎症所見に乏しい点が合致します。現行基準では症状の広がりや重症度も評価します。
b．通常はより若い時期からの炎症性腰背部痛や仙腸関節炎などを手掛かりとします。本例の圧痛分布とは異なります。
c．滑膜炎による関節腫脹がなく、圧痛が関節外の多数の部位にも及びます。RF陰性だけで否定するわけではありませんが、本例の第一候補ではありません。
d．眼・口腔乾燥等の特徴的情報が示されず、広範な圧痛の説明として線維筋痛症が適切です。
e．年齢は矛盾しませんが、典型的には肩・骨盤帯の痛みやこわばりと炎症反応上昇がみられ、本例では乏しい所見です。
覚えるポイント
広範な痛みと圧痛があっても、滑膜炎や炎症反応が乏しいときは線維筋痛症を考えます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。