第113回医師国家試験 C30（2019年）
正答：a
問題
72歳の女性。下腹部痛と血便のため救急外来を受診した。本日就寝前に急激な下腹部痛と下痢が出現した。数回の下痢に続いて鮮紅色の血便が出現したため受診した。20年前から糖尿病と高血圧症で自宅近くの診療所に通院している。
意識は清明。体温37.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧142/92 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。腹部は平坦で、左下腹部に自発痛と圧痛を認める。筋性防御を認めない。
血液所見：赤血球380万、Hb 11.4 g/dL、Ht 39％、白血球11,200（桿状核好中球4％、分葉核好中球55％、好酸球2％、単球7％、リンパ球32％）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 27 U/L、LD 267 U/L（基準176〜353）、アミラーゼ60 U/L（基準37〜160）、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、尿酸6.6 mg/dL、血糖138 mg/dL、HbA1c 6.9％（基準4.6〜6.2）、Na 141 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 99 mEq/L。CRP 2.1 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO2 36 Torr、PaO2 90 Torr、HCO3− 24 mEq/L。
最も考えられる疾患はどれか。
a．虚血性腸炎
b．薬物性腸炎
c．肛門周囲膿瘍
d．好酸球性胃腸炎
e．上腸間膜動脈閉塞症
正答の理由
高齢で糖尿病・高血圧があり、突然の下腹部痛・下痢に続いて鮮血便を認めます。左下腹部の圧痛を伴い、虚血性腸炎を最も考えます。筋性防御やアシドーシスがないことだけで重症腸管虚血を完全には否定できず、経過・画像等による評価が必要です。
各選択肢の検討
a．正しい。急な腹痛、下痢、その後の血便という経過が典型的です。
b．原因薬剤への曝露や投与との時間関係が手掛かりで、この症例では提示されていません。
c．肛門周囲の疼痛・腫脹等が主体で、左下腹部痛と下痢に続く血便の説明として劣ります。
d．腹痛・下痢は起こり得ますが、好酸球増多やアレルギー等の情報がなく、提示された急性経過では虚血性腸炎を優先します。
e．急激な腹痛を起こす重要な鑑別ですが、広範な小腸虚血を来すことが多く、本例の左下腹部痛と血便の組合せでは虚血性腸炎がより合います。初期の検査や診察が軽くても除外できない点には注意します。
覚えるポイント
突然の腹痛→下痢→血便は虚血性腸炎の手掛かりです。重症虚血の評価は別途行います。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。