第113回医師国家試験 A58（2019年）
正答：d
問題
72歳の男性。幻視を主訴に来院した。1年前から睡眠中に怒鳴ったり、布団を蹴って足をバタバタしていると妻に指摘されるようになった。このころから時々立ちくらみを自覚していた。半年前から徐々に食事や着替えの動作が遅くなった。1か月前から夜中に「部屋の中で見知らぬ人が踊っている」と訴えるようになったため、家族に付き添われて受診した。喫煙は10本/日、飲酒はビール350 mL/日。
意識は清明。身長163 cm、体重56 kg。体温36.4 ℃。脈拍68/分、整。血圧158/86 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。改訂長谷川式簡易知能評価スケール23点（30点満点）、Mini-Mental State Examination〈MMSE〉25点（30点満点）。脳神経に異常を認めない。四肢で左右対称性に軽度の筋強剛を認める。腱反射は正常で、運動麻痺、感覚障害および運動失調を認めない。姿勢は前かがみで歩行は小刻みである。
尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球342万、Hb 10.7 g/dL、Ht 32％、白血球8,300、血小板14万。血液生化学所見：総蛋白7.4 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 42 U/L、ALT 48 U/L、LD 354 U/L（基準176〜353）、γ-GTP 56 U/L（基準8〜50）、アンモニア32 μg/dL（基準18〜48）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖112 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。
診断に最も有用なのはどれか。
a．血中CK
b．頭部MRI
c．脳脊髄液検査
d．脳血流SPECT
e．腹部超音波検査
正答の理由
睡眠中に夢に合わせた行動があり、立ちくらみ、パーキンソニズム、具体的な幻視を認めます。Lewy小体病、とくにLewy小体型認知症を疑う組合せで、選択肢では後頭葉の血流低下等を調べる脳血流SPECTが診断の補助になります。ただし認知症の確定には日常生活機能への影響も確認し、認知機能検査の点数だけでは決めません。
各選択肢の検討
a．筋障害等の評価には用いますが、本例の症状の組合せに最も有用ではありません。
b．他の構造的疾患の除外等には有用ですが、Lewy小体型認知症では明瞭な特異的異常がない場合もあります。
c．炎症・感染等を疑う状況では必要ですが、この慢性経過での第一の補助検査ではありません。
d．正しい。後頭葉優位の血流低下等は支持所見です。所見単独で確定する検査ではなく、DATやMIBG等の指標的バイオマーカーとも区別します。
e．この神経症状群の原因を調べる検査としては適しません。
覚えるポイント
幻視・パーキンソニズム・REM睡眠行動異常はLewy小体病を考える手掛かりです。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。