第113回医師国家試験 A52（2019年）
正答：a
問題
74歳の男性。息苦しさを主訴に来院した。半年前から階段昇降時などに息切れを自覚していた。2日前から症状が増悪し、昨夜からは安静時にも息苦しさを自覚するようになったため来院した。体温36.4 ℃。脈拍112/分、整。血圧152/82 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95％（room air）。両下胸部にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真（別冊No.21A）を別に示す。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。心エコー図（別冊No.21B、C）を別に示す。
本症例に関する研修医と指導医の会話を示す。
研修医：「心不全の患者さんが来院しました」
指導医：「先ほど私もお会いしました。心音はどうですか」
研修医：「（ア）を呈していました。」
指導医：「心雑音はどうですか」
研修医：「Levine Ⅲ/Ⅵの（イ）収縮期雑音を聴取しました」
指導医：「体位や呼吸で心雑音の強度は変化しますか」
研修医：「（ウ）」
指導医：「頸静脈の所見はどうですか」
研修医：「上体の45度の挙上で胸骨角から10 cmの高さまで頸静脈拍動を認めます。推定の中心静脈圧は（エ）程度だと思います」
指導医：「触診所見はどうでしょうか」
研修医：「心尖拍動は（オ）で触知されました」
ア〜オと会話内容の組合せで正しいのはどれか。
| 選択肢 | 空欄 | 語句 |
|---|---|---|
| a | ア | 奔馬調律 |
| b | イ | 頸部に放散する |
| c | ウ | 座位の前傾姿勢で雑音が増強します |
| d | エ | 5 cmH2O |
| e | オ | 鎖骨中線の内側 |
正答の理由
僧帽弁逆流による左室容量負荷と、心不全を示唆する症状・うっ血所見があります。Ⅲ音などの過剰心音を伴う奔馬調律が聞かれる状況で、アの組合せが正しいと判断します。頸静脈、心尖拍動、雑音の性質も逆流と容量負荷に合わせて評価します。
画像の見方
胸部写真では心拡大を認めます。心エコー図では左室拡大と壁運動の低下がうかがわれ、カラードプラでは左房側への僧帽弁逆流が見られます。静止画だけから駆出率や逆流量の数値は決めません。
各選択肢の検討
a．正しい。拡張した左室への急速流入に伴うⅢ音を含む奔馬調律が考えられます。ただし僧帽弁逆流のⅢ音だけで心不全と断定はしません。
b．頸部への典型的な放散は大動脈弁狭窄で重視します。僧帽弁逆流の心尖部収縮期雑音は一般に腋窩方向へ放散します。
c．座位前傾で聴取しやすい代表は大動脈弁逆流の拡張期雑音です。僧帽弁領域の評価には左側臥位等を用います。
d．胸骨角から10 cmの高さなら、右房までの約5 cmを加える慣用的な見積りでは約15 cmH2Oです。5 cmH2Oではありません。体位・測定法による誤差もあります。
e．左室拡大では心尖拍動は通常外側・下方へ偏位し、鎖骨中線の内側とは合いません。
覚えるポイント
僧帽弁逆流では心尖部収縮期雑音、左室容量負荷、Ⅲ音、心尖拍動の外下方偏位を結び付けます。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第113回医師国家試験問題および正答
- Carabelloら：Valvular Heart Disease（NEJM 1997・僧帽弁逆流とⅢ音）
- Stanford Medicine 25：頸静脈圧の測定
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。