第113回医師国家試験 A42（2019年）
正答：c
問題
70歳の女性。発熱と右季肋部痛を主訴に来院した。6か月前に急性冠症候群に対して経皮的冠動脈形成術（ステント留置術）を受け、抗血小板薬を2種類服用している。1週間前から右季肋部に鈍痛を自覚していた。本日就寝前に発熱と右季肋部に強い痛みが出現したため救急外来を受診した。
意識は清明。体温38.4 ℃。脈拍88/分、整。血圧142/92 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。右季肋部から心窩部に圧痛を認める。筋性防御を認めない。
血液所見：赤血球398万、Hb 12.5 g/dL、Ht 40％、白血球15,300、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、総ビリルビン4.9 mg/dL、直接ビリルビン3.9 mg/dL、AST 282 U/L、ALT 164 U/L、LD 478 U/L（基準176〜353）、ALP 849 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 632 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ210 U/L（基準37〜160）、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖99 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 99 mEq/L。CRP 10 mg/dL。腹部造影CTの水平断像（別冊No.16A、B）及び冠状断像（別冊No.16C）を別に示す。
まず行うべきなのはどれか。
a．胆囊摘出術
b．経皮経肝胆道ドレナージ
c．内視鏡的胆道ドレナージ
d．内視鏡的乳頭括約筋切開術
e．体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉
正答の理由
発熱・右季肋部痛・黄疸、炎症反応と胆道系酵素上昇、画像の胆道拡張と結石から急性胆管炎を考えます。輸液・抗菌薬等とともに内視鏡的胆道ドレナージで閉塞を解除します。抗血小板薬2剤を服用しており、出血リスクの高い乳頭括約筋切開を直ちに加えず、まずステントや経鼻胆道ドレナージによる減圧を優先します。抗血小板薬を自己判断で一律中止せず、冠動脈血栓のリスクも評価します。
画像の見方
胆囊・胆管が拡張し、下部胆管に結石を疑う構造を認めます。発熱・黄疸と合わせて胆道閉塞に伴う胆管炎を考え、減圧を優先します。
各選択肢の検討
a．胆囊病変への根治治療は後に検討しますが、まず胆管内の感染・閉塞を解除します。
b．内視鏡が困難・不成功等で検討しますが、通常は内視鏡的減圧を優先します。経皮穿刺にも出血リスクがあります。
c．正しい。乳頭切開を伴わない方法でまず胆道を減圧できます。
d．結石治療に用いますが、抗血小板薬2剤下の出血リスクを考え、まず切開を伴わないドレナージを選びます。
e．感染胆汁の緊急減圧を行う手段ではありません。
覚えるポイント
急性胆管炎では胆道減圧。出血リスクが高ければドレナージと切開・採石を分けて考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。