第113回医師国家試験 A35（2019年）
正答：e
問題
25歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。本日朝、自宅で突然の頭痛を訴えた直後に呼びかけても反応がなくなったため、家族が救急車を要請した。
意識レベルはJCSⅢ-100。体温36.8 ℃。心拍数92/分、整。血圧160/92 mmHg。呼吸数16/分。舌根沈下のため気管挿管を行った。SpO2 98％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。瞳孔径は右3 mm、左4 mm、対光反射は左で消失している。入院時の頭部CT（別冊No.12A）及び脳血管造影像（別冊No.12B）を別に示す。
まず行うべきなのはどれか。
a．血行再建術
b．血栓溶解療法
c．コイル塞栓術
d．ステント留置術
e．脳室ドレナージ術
正答の理由
CTで側脳室から第4脳室に及ぶ多量の脳室内血腫と脳室拡大を認め、意識障害を伴う急性閉塞性水頭症が考えられます。まず脳室ドレナージで髄液流出を確保し、頭蓋内圧を管理します。血管造影の異常血管から脳動静脈奇形などの出血源を評価しますが、出血源の根治治療と緊急の水頭症対応を区別します。
画像の見方
CTで側脳室と第4脳室内に高吸収の血腫を認め、脳室は拡大しています。血管造影では異常血管の集簇を認めます。出血源の検討に加えて、閉塞性水頭症を緊急に解除する必要があります。
各選択肢の検討
a．虚血性の血流不足を治療する手技で、脳室内血腫による髄液閉塞の初期治療ではありません。
b．急性頭蓋内出血があり、虚血性脳卒中への全身血栓溶解療法は行いません。
c．動脈瘤等の治療ですが、本問でまず解除すべき水頭症に対する治療ではありません。
d．狭窄性病変等への治療で、本例の初期対応ではありません。
e．正しい。意識障害に寄与する水頭症への緊急対応です。
覚えるポイント
脳室内出血＋意識低下＋水頭症では、出血源精査と並行して脳室ドレナージを急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。