第113回医師国家試験 A20（2019年）
正答：e
問題
64歳の男性。腹部膨満感を主訴に来院した。3か月前から、左腹部の膨満感を自覚し、改善しないため受診した。既往歴に特記すべきことはない。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右肋骨弓下に肝を3 cm触知する。左肋骨弓下に脾を3 cm触知する。浮腫を認めない。
血液所見：赤血球268万、Hb 7.9 g/dL、Ht 26％、網赤血球1％、白血球7,300、血小板14万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、IgG 1,614 mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 369 mg/dL（基準110〜410）、IgM 182 mg/dL（基準65〜350）、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 27 U/L、ALT 26 U/L、LD 477 U/L（基準176〜353）、ALP 283 U/L（基準115〜359）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸6.9 mg/dL。骨髄組織のH-E染色標本（別冊No.5A）及び鍍銀染色標本（別冊No.5B）を別に示す。
この患者の末梢血に認められないのはどれか。
a．骨髄球
b．赤芽球
c．骨髄芽球
d．涙滴状赤血球
e．赤血球連銭形成
正答の理由
貧血、肝脾腫、骨髄の線維増生から骨髄線維症が考えられます。末梢血には涙滴状赤血球と、幼若な顆粒球系・赤芽球が出現する白赤芽球症が特徴的です。連銭形成は免疫グロブリン増加等でみられ、本例の代表的所見ではありません。「絶対に併存しない」という意味ではなく、疾患に特徴的でないものを選びます。
画像の見方
Bでは濃く染まる網状線維が増生しています。貧血・肝脾腫と合わせて骨髄線維症を考え、末梢血では涙滴赤血球と白赤芽球症を探します。
各選択肢の検討
a．骨髄系の幼若細胞が末梢血へ出現し得ます。
b．赤芽球の末梢血出現は白赤芽球症の一部です。
c．少数の芽球が出現する場合があります。多数・増加時は病期や移行を評価します。
d．骨髄線維症で特徴的な赤血球形態です。
e．本問の正答。連銭形成は主に血漿蛋白の増加に関連し、骨髄線維症を示す所見ではありません。
覚えるポイント
骨髄線維症の末梢血は涙滴赤血球＋白赤芽球症を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。