第112回医師国家試験 F78（2018年）
正答：c
問題
59歳の男性。激しい前胸部痛と息苦しさのために救急車で搬入された。
現病歴：3日前から5分程度のジョギングで前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、10分程度の休息で症状は消失していた。本日午前6時30分に胸痛と息苦しさが出現し、1時間以上持続するため救急車を要請した。
既往歴：5年前から高血圧症で降圧薬を服用している。
現症：意識はやや混濁しているが呼びかけには応じる。身長176cm、体重82kg。体温36.6℃。心拍数114/分、不整。血圧90/46mmHg。呼吸数28/分。SpO₂89％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心雑音を認めないが、Ⅲ音を聴取する。呼吸音は両側の胸部にcracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球520万、Hb16.3g/dL、Ht51％、白血球15,800、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、AST14U/L、ALT18U/L、CK420U/L（基準30〜140）、クレアチニン1.8mg/dL。心エコー検査で左室拡張末期径は51mm、壁運動は基部から全周性に低下しており、左室駆出率は14％であった。心電図（別冊No.9）を別に示す。
救急外来で気管挿管を行った後、冠動脈造影を行う方針とした。カテーテル室に移動して、まず大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉を留置した。
この患者のIABP管理として誤っているのはどれか。
a．留置後は抗血栓療法を行う。
b．冠動脈血流の増加が期待できる。
c．心収縮期にバルーンを膨張させる。
d．留置後は下肢虚血の発症に注意する。
e．バルーン先端部が弓部大動脈にかからないようにする。
正答の理由
IABPは心拡張期にバルーンを膨張させて大動脈拡張期圧・冠灌流を補助し、心収縮直前に収縮させて左室後負荷を減らします。心収縮期に膨張させるcは逆です。本問は既に留置された患者の管理を尋ねており、心原性ショック全例への一律の留置を意味しません。
画像の見方
搬入時の心電図には複数誘導のST・T変化と不整な心拍を認めます。症状と高度の左室機能低下を併せ、広範な心筋虚血を評価します。
各選択肢の検討
a．本例では血栓形成と急性冠症候群に対する抗血栓療法を考慮します。実際の薬剤・強度は出血リスクや併用治療に応じて決め、一律の抗凝固法としません。
b．適切です。拡張期圧を補助することで冠血流の増加が期待されます。
c．誤りで本問の正答です。膨張は拡張期、収縮は心収縮直前です。
d．適切です。大腿動脈からの挿入では末梢灌流低下や下肢虚血を監視します。
e．適切です。先端が弓部の分枝を妨げないよう、左鎖骨下動脈分岐より末梢の下行大動脈に位置を確認します。
覚えるポイント
IABPは拡張期に膨張、収縮直前に脱気する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。