第112回医師国家試験 F45（2018年）
正答：d
問題
62歳の男性。下肢脱力のため救急車で搬入された。ほとんど食事を摂らずに連日大量の飲酒を続けており、昨日も軽い朝食以後食事をせず泥酔状態でフローリングの床の上で寝入ってしまった。本日午前5時に目覚めたが足に力が入らず歩行が困難であったため、電話まで這っていき午前6時に救急車を要請した。冷房装置のない蒸し暑い部屋に独居している。
意識は清明。身長165 cm、体重62 kg。体温36.1℃。心拍数124/分、整。血圧86/54 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 96 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腰背部痛と両大腿の筋痛とを認める。構語障害を認めない。両下肢筋力は徒手筋力テストで2と低下を認めるが、その他の神経学的所見に異常を認めない。
尿所見：色調は暗褐色、比重1.022、pH 6.0、蛋白2＋、糖（±）、ケトン体1＋、潜血3＋、ビリルビン（−）、沈渣に赤血球1〜4/1視野、白血球2〜3/1視野、硝子円柱と顆粒円柱とを認める。
血液所見：赤血球330万、Hb 12.0 g/dL、Ht 33 %、白血球14,700、血小板17万。
最も考えられるのはどれか。
a．脳梗塞
b．尿路結石
c．尿路感染症
d．横紋筋融解症
e．急性糸球体腎炎
正答の理由
大量飲酒後に硬い床で長時間寝た経過、腰背部・大腿の筋痛と筋力低下、暗褐色尿から横紋筋融解症を考える。尿潜血3＋に比して沈渣赤血球は1〜4/1視野と少なく、ミオグロビン尿が示唆される。CK、腎機能、カリウムなどを速やかに評価し、低血圧・脱水や急性腎障害にも対応する。
各選択肢の検討
a．局在性の神経症状に乏しく、筋痛と色素尿を伴う両下肢筋力低下は筋障害を支持する。
b．通常は疝痛や血尿が手掛かりで、広い筋痛・筋力低下と潜血に比して少ない赤血球を説明しにくい。
c．膿尿や発熱などの所見に乏しく、飲酒後の長時間圧迫という経過も尿路感染症より筋障害を支持する。
d．正しい。圧迫・不動、大量飲酒、脱水などが重なり筋崩壊を来したと考える。CKなどで確認する。
e．蛋白尿と血尿はあり得るが、潜血反応に比して沈渣赤血球が少なく、筋痛を伴うことからミオグロビン尿を優先する。
覚えるポイント
尿潜血が強いのに沈渣赤血球が少ない暗褐色尿では、ミオグロビン尿を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。