第112回医師国家試験 E45（2018年）
正答：a
問題
86歳の男性。右胸部痛と食欲不振とを主訴に来院した。
現病歴：10年前からCOPDのために外来通院中であった。2週間前から微熱、全身倦怠感および食欲不振を自覚していた。昨日、右胸部痛が出現し、本日夜間に39.0℃の発熱と右胸部痛が増悪したため、救急外来を受診した。
既往歴：COPDと高血圧症のため通院中である。
生活歴：妻および長男夫婦と同居している。喫煙は20本/日を70歳まで50年間。飲酒はビール350 mL2、3本/日を50年間。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長160 cm、体重52 kg。体温38.8℃。脈拍100/分、整。血圧120/68 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 86 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音に異常を認めないが、右胸部で呼吸音が減弱している。打診では右肺で濁音を呈する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢の筋力は保たれている。腱反射に異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球355万、Hb 12.1 g/dL、Ht 36 %、白血球16,500（桿状核好中球25 %、分葉核好中球65 %、好酸球1%、単球2%、リンパ球7%）、血小板40万。血液生化学所見：総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.2 g/dL、AST 29 U/L、ALT 18 U/L、LD 173 U/L（基準176〜353）、ALP 223 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 44 U/L（基準8〜50）、CK 260 U/L（基準30〜140）、尿素窒素35 mg/dL、クレアチニン1.6 mg/dL、血糖161 mg/dL、HbA1c 5.7 %（基準4.6〜6.2）、Na 131 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 8.4 mg/dL。CRP 31 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.55、PaCO2 32 Torr、PaO2 56 Torr、HCO3− 28 mEq/L。心電図で異常を認めない。臥位のポータブル胸部エックス線写真（別冊No. 7A）と胸部CT（別冊No. 7B、C）とを別に示す。
次に行うべき検査はどれか。
a．胸腔穿刺
b．FDG-PET
c．心エコー検査
d．気管支鏡検査
e．胸部造影MRI
正答の理由
右胸水の感染が疑われるため、超音波で安全な穿刺部位を確認した上で胸腔穿刺を行い、膿性かどうか、pH、糖、LD、Gram染色・培養などを調べる。画像だけで胸水の感染性やドレナージ適応を確定することはできない。膿性胸水や低pHなどを認めれば、抗菌薬と胸腔ドレナージを検討する。
画像の見方
胸部エックス線で右胸郭に広い濃度上昇を認める。CTでは右胸腔背側に大きな被包化した液体貯留があり、右肺が圧排されている。発熱・炎症反応と合わせて胸膜感染を疑うが、膿性かどうかは穿刺で確認する。
各選択肢の検討
a．正しい。胸水を直接採取して性状と感染所見を調べ、治療方針を決める。
b．炎症でも集積し得る検査であり、目の前の胸膜感染の診断と処置を遅らせない。
c．心不全が疑われる際には有用だが、この片側性胸水の感染評価として胸水検査が優先される。
d．気道内の病変や閉塞の評価には用いるが、胸水の直接検査より先行するものではない。
e．すでに胸部CTで胸水が示されており、造影MRIより胸水の採取が必要である。
覚えるポイント
感染性胸水は超音波下で採取し、性状・pH・微生物を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。