第112回医師国家試験 E43（2018年）
正答：b
問題
68歳の女性。意識障害と右上下肢の麻痺のため救急車で搬入された。
現病歴：3年前から高血圧症と心房細動に対して降圧薬と抗凝固薬との内服治療を受けていた。夕方、夫との買い物の途中で右手に力が入らなくなり、右足の動きも悪くなった。帰宅後、玄関先に倒れ込んでしまい意識もはっきりしない様子であったため、夫が救急車を要請した。
既往歴：7歳時に急性糸球体腎炎で入院。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が高血圧症で治療歴あり。
現症：意識レベルはGCS9（E3V2M4）。身長158 cm、体重54 kg。体温35.8℃。心拍数68/分、不整。血圧192/88 mmHg。呼吸数10/分。SpO2 97 %（鼻カニューラ4 L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認めない。心音は心尖部を最強点とするⅡ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右上下肢に弛緩性麻痺を認める。
検査所見：血液所見：赤血球398万、Hb 10.2 g/dL、Ht 34 %、白血球8,800、血小板22万、PT-INR 2.1（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、AST 18 U/L、ALT 12 U/L、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 109 mEq/L。頭部CTで左被殻に広範な高吸収域を認める。
その後の経過：薬物療法とリハビリテーションによって順調に回復した。この患者に抗凝固薬を再開すべきかどうかについて文献検索を行うため、患者の問題を以下のようにPICOで定式化した。
文献検索のためのPICO
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| Patient（対象患者） | 高血圧症と心房細動とを合併した脳出血の女性 |
| Intervention（介入） | 抗凝固薬内服再開 |
| Comparison（対照） | 抗凝固薬内服中止 |
| Outcome（結果） | （ア） |
（ア）に適さない項目はどれか。
a．出血の増加
b．心房細動の改善
c．生命予後の延長
d．入院機会の減少
e．脳梗塞発症率の低下
正答の理由
検討する介入は、心房細動を伴う脳出血患者で抗凝固薬を再開するか中止するかである。抗凝固薬は血栓塞栓症を予防する薬であり、心房細動そのものを治す薬ではないため、心房細動の改善はこの介入の適切な評価項目ではない。有効性だけでなく出血という害もOutcomeに含めてよい。
各選択肢の検討
a．出血は抗凝固療法の重要な有害アウトカムであり、増加という不利益も評価対象となる。
b．適さないため正答。抗凝固薬は心房細動の頻度やリズム自体を改善する治療ではない。
c．患者にとって重要な生命予後は、介入の利益と害を総合する評価項目となり得る。
d．再入院などの医療利用は、定義と追跡期間を定めれば評価項目にできる。
e．心房細動に伴う脳塞栓の予防は、抗凝固療法の主要な目的である。
覚えるポイント
PICOのOutcomeには利益と害を含め、介入が作用する対象に合った項目を置く。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。