第112回医師国家試験 E42（2018年）
正答：a
問題
68歳の女性。意識障害と右上下肢の麻痺のため救急車で搬入された。
現病歴：3年前から高血圧症と心房細動に対して降圧薬と抗凝固薬との内服治療を受けていた。夕方、夫との買い物の途中で右手に力が入らなくなり、右足の動きも悪くなった。帰宅後、玄関先に倒れ込んでしまい意識もはっきりしない様子であったため、夫が救急車を要請した。
既往歴：7歳時に急性糸球体腎炎で入院。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が高血圧症で治療歴あり。
現症：意識レベルはGCS9（E3V2M4）。身長158 cm、体重54 kg。体温35.8℃。心拍数68/分、不整。血圧192/88 mmHg。呼吸数10/分。SpO2 97 %（鼻カニューラ4 L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認めない。心音は心尖部を最強点とするⅡ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右上下肢に弛緩性麻痺を認める。
検査所見：血液所見：赤血球398万、Hb 10.2 g/dL、Ht 34 %、白血球8,800、血小板22万、PT-INR 2.1（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、AST 18 U/L、ALT 12 U/L、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 109 mEq/L。頭部CTで左被殻に広範な高吸収域を認める。
CT撮影を終え処置室に戻ってきたところ、呼吸状態が悪化した。舌根沈下が強く、用手気道確保を行ったがSpO2の改善がみられなかった。
この患者にまず行う気道管理として適切なのはどれか。
a．経口気管挿管
b．経鼻気管挿管
c．輪状甲状靱帯切開
d．経鼻エアウェイ挿入
e．ラリンジアルマスク挿入
正答の理由
脳出血による意識障害があり、CT後に呼吸状態が悪化している。強い舌根沈下に対して用手気道確保でも酸素化が改善しないため、気道を確実に確保して換気する必要があり、経口気管挿管を行う。初診時のGCS9だけで機械的に判断するのではなく、実際に悪化した気道と呼吸の状態が適応となる。
各選択肢の検討
a．正しい。気道閉塞と酸素化不良に対して、気管内チューブで確実な気道確保・換気を行う。
b．抗凝固薬内服中で鼻出血の危険もあり、緊急に確実な管理を行う方法として経口挿管を優先する。
c．挿管も酸素化もできない状況などで検討する救命手技で、最初から経口挿管に優先しない。
d．舌根沈下の補助にはなるが、この重い意識障害と酸素化不良では確実な気道保護と換気が必要である。
e．挿管困難時の救済などで役立つが、誤嚥防止を含む確実な気道管理として経口挿管を第一に選ぶ。
覚えるポイント
気道確保は意識スコアだけでなく、閉塞・換気・酸素化の状態から判断する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。