第112回医師国家試験 E36（2018年）
正答：b
問題
62歳の女性。頭痛を主訴に来院した。4日前の起床時に突然の頭痛が生じた。臥床して様子をみていたが頭痛が持続したため、3日前に自宅近くの診療所を受診し、鎮痛薬を処方された。しかし、その後も頭痛が改善しないため受診した。意識は清明。身長157 cm、体重54 kg。体温36.6℃。脈拍88/分、整。血圧118/82 mmHg。呼吸数16/分。項部硬直を認める。
血液所見：赤血球362万、Hb 11.2 g/dL、Ht 44 %、白血球9,800（桿状核好中球12 %、分葉核好中球46 %、好酸球1 %、好塩基球1%、単球2%、リンパ球38 %）、血小板21万。
血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン4.8 g/dL、尿素窒素9 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 3.4 mg/dL。頭部CT（別冊No. 4）を別に示す。
次に行うべき検査はどれか。
a．脳波
b．脳血管造影検査
c．脳脊髄液培養検査
d．頭部MRI拡散強調像撮像
e．インフルエンザウイルス迅速抗原検査
正答の理由
突然発症して持続する頭痛、項部硬直と頭部CTの高吸収所見から、くも膜下出血を考える。再出血を防ぐ治療につなげるため、破裂脳動脈瘤などの出血源を血管画像で調べる段階であり、選択肢では脳血管造影検査が適切である。現在は速やかなCT血管造影を用い、必要に応じてカテーテル血管造影を追加する。
画像の見方
右シルビウス裂周囲を含むくも膜下腔の高吸収所見を疑い、突然の頭痛と項部硬直を合わせてくも膜下出血を考える。出血源の動脈瘤はこの単純CTだけでは確定しない。
各選択肢の検討
a．てんかん性活動の評価には用いるが、出血源の同定にはならない。
b．正しい。動脈瘤などの原因血管病変を同定し、治療方針を決める。
c．髄膜炎の原因検索には用いるが、この症例では出血の原因血管評価が優先される。
d．拡散強調像は急性虚血の評価などに有用だが、原因動脈瘤の検索を優先する場面である。
e．急な頭痛、項部硬直とCT所見を説明する検査ではない。
覚えるポイント
くも膜下出血を認めたら、出血源の同定と再出血予防につなげる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。