第112回医師国家試験 E4（2018年）
正答：e
問題
診療録について誤っているのはどれか。
a．傷病名を記載する。
b．記載者を明らかにする。
c．修正する場合は履歴を残す。
d．診療完結日から5年間保存する。
e．入院中変化がない日は記載を省略できる。
正答の理由
診療した場合はその内容を遅滞なく記録します。入院中に大きな変化がなくても、診察所見、経過の評価や治療方針などの記録を省略してよいわけではありません。診療録は記載者が分かり、後から訂正内容を確認できる形で管理し、一連の診療が終わってから法定の保存期間を満たす必要があります。
各選択肢の検討
a．正しい。傷病名と主要症状、治療方法、診療年月日等を記載します。
b．正しい。誰が診療・記載したか確認できることが必要です。
c．正しい。元の記載を判別不能に消去せず、修正前後と訂正者等が確認できるようにします。
d．正しい。診療録には5年間の保存義務があります。保険診療の診療録は診療完結の日から起算し、施設の保存方針等でさらに長く保存する場合もあります。
e．正答。不適切です。「変化なし」も診療の評価結果であり、日々の診療記録を一律に省略する理由にはなりません。
覚えるポイント
変化がないことも評価・記録する。診療録は記載者と修正履歴が追える形で保存する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第112回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省法令等データベース：医師法第24条
- 千葉市：診療録の記載事項と保存期間
- 近畿厚生局：個別指導（医科）の主な指摘事項、診療録の記載・修正
- 厚生労働省：保険医療機関及び保険医療養担当規則第9条、診療録の完結日から5年
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。