第112回医師国家試験 D68（2018年）
正答：c・e
問題
74歳の男性。腹痛のために救急車で搬入された。本日、突然、強い腹痛が生じた。横になって休んでいたが症状が持続し、冷汗も出現してきたため救急車を要請した。
意識は清明。体温36.4 ℃。心拍数110/分、整。血圧84/48 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 99％（マスク10 L/分酸素投与下）。冷汗を認め皮膚は湿潤している。眼瞼結膜は貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度膨隆しており、拍動を触れ、bruitを聴取する。
血液所見：赤血球315万、Hb 10.0 g/dL、Ht 30％、白血球13,800、血小板15万。
血液生化学所見：総蛋白4.8 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン1.8 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 92 U/L、ALT 54 U/L、LD 379 U/L（基準176〜353）、ALP 129 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 17 U/L（基準8〜50）、CK 138 U/L（基準30〜140）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、血糖122 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.7 mg/dL。
動脈血ガス分析（マスク10 L/分酸素投与下）：pH 7.45、PaCO2 34 Torr、PaO2 166 Torr、HCO3− 23 mEq/L。腹部造影CT（別冊No.37）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．動脈塞栓術
b．血栓溶解療法
c．人工血管置換術
d．経皮的ドレナージ
e．ステントグラフト内挿術
正答の理由
突然の腹痛、冷汗と低血圧、腹部拍動性所見、CTの大動脈瘤と周囲血腫から破裂性腹部大動脈瘤による出血性ショックを考える。出血制御のため人工血管置換術またはステントグラフト内挿術による緊急修復が必要である。両方を同時に行うという意味ではなく、解剖学的条件と施設体制等で方法を選ぶ。
画像の見方
腹部大動脈が瘤状に拡張し、左側を中心に周囲・後腹膜に血腫を認める。症状とショック所見を合わせ破裂を考える。
各選択肢の検討
a．大動脈本幹を単に塞栓する治療では主要臓器への血流を維持できず、標準的な瘤修復ではない。
b．既に出血しており、出血を悪化させる。
c．開腹して破裂部を制御し、人工血管で置換する方法である。
d．血腫を排出しても出血源が制御されず、出血を増悪させ得る。
e．適した血管形態と実施体制があれば、瘤を血流から隔離して止血する。
覚えるポイント
破裂性AAAは緊急に出血源を修復する。血腫のドレナージをしない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。