第112回医師国家試験 D62（2018年）
正答：b・c
問題
77歳の男性。発熱と全身倦怠感とを主訴に来院した。10日前から38 ℃前後の発熱があった。非ステロイド性抗炎症薬を内服したが全身倦怠感が増悪したため受診した。
意識は清明。体温39.1 ℃。脈拍112/分、整。血圧102/48 mmHg。呼吸数14/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めないが、右季肋部に叩打痛を認める。
尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。
血液所見：赤血球311万、Hb 9.9 g/dL、白血球23,100、血小板11万。
血液生化学所見：アルブミン2.8 g/dL、AST 104 U/L、ALT 78 U/L、LD 263 U/L（基準176〜353）、ALP 786 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 94 U/L（基準8〜50）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL。CRP 31 mg/dL。腹部造影CT（別冊No.32）を別に示す。
適切な治療はどれか。2つ選べ。
a．肝切除
b．抗菌薬投与
c．経皮的ドレナージ
d．ラジオ波焼灼療法
e．内視鏡的胆管ドレナージ
正答の理由
高熱・著明な炎症反応と右季肋部叩打痛、肝内の多房性低吸収病変から細菌性肝膿瘍を考える。抗菌薬と画像ガイド下経皮的ドレナージを組み合わせ、血液や排液の培養を採取して原因菌に応じ調整する。胆道閉塞の合併があれば別途胆道ドレナージを評価するが、肝膿瘍そのものの排膿の代わりにはならない。
画像の見方
肝右葉に、内部が多房性の低吸収を示し周囲に造影効果を伴う病変がある。発熱・炎症反応と合わせ肝膿瘍を考える。
各選択肢の検討
a．切除を要する難治例等はあるが、通常はまず抗菌薬と経皮的排膿を検討する。
b．菌血症を伴い得る深部感染であり、適切な抗菌薬を開始する。
c．膿瘍内容の排出と培養により感染源を制御する。
d．主に腫瘍を焼灼する方法であり、膿瘍の初期治療ではない。
e．胆道閉塞を伴う胆管炎では必要だが、本設問で明確なのは肝実質内膿瘍である。
覚えるポイント
肝膿瘍の治療は抗菌薬と感染巣の排膿を軸にする。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。