第112回医師国家試験 D61（2018年）
正答：e
問題
48歳の女性。尿の泡立ちを主訴に来院した。半年前にネフローゼ症候群を発症し、腎生検で微小変化群と診断された。副腎皮質ステロイドの処方後2週間で完全寛解し、4か月前からは投与量を漸減していた。2週間前の外来で、体重52 kgで浮腫を認めず、尿蛋白（−）、尿潜血（−）、血清アルブミン4.4 g/dL、総コレステロール210 mg/dLだったため、副腎皮質ステロイドを10 mg/日から10 mg/隔日に減量したが、4日前から尿の泡立ちが強くなってきたため受診した。
体重54 kg。脈拍76/分、整。血圧120/60 mmHg。両下腿から足背に軽度の圧痕性浮腫を認める。
尿所見：蛋白3＋、潜血（−）、沈渣に卵円形脂肪体を認める。
血液生化学所見：アルブミン3.5 g/dL、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、総コレステロール290 mg/dL。
対応として適切なのはどれか。
a．再度の腎生検
b．現在の治療を継続
c．リツキシマブ投与
d．アルブミン製剤投与
e．副腎皮質ステロイド増量
正答の理由
ステロイド減量後に蛋白尿と浮腫が再出現し、体重増加・沈渣の卵円形脂肪体を伴うため微小変化型の再発を考える。以前ステロイドで完全寛解しており、まず増量して再寛解を目指す。再発頻度や減量中の再発を踏まえ、今後はステロイド依存性の評価とステロイド節減薬も検討する。
各選択肢の検討
a．既に腎生検で診断され、典型的な再発である。非典型的な経過や治療抵抗性がなければ再生検を先行しない。
b．蛋白尿と浮腫が再発しており、同じ減量量を続けるだけでは不十分である。
c．頻回再発・ステロイド依存性で用い得るが、今回提示された再発で直ちに増量より優先する選択ではない。
d．血清アルブミン3.5 g/dLで軽い浮腫にとどまり、アルブミン補充を第一の治療としない。
e．ステロイド反応性のある微小変化型の再発に対し、再寛解を目指して増量する。
覚えるポイント
再発した微小変化型では再寛解治療と、再発パターンに応じた節減治療を区別する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。