第112回医師国家試験 D60（2018年）
正答：c
問題
66歳の男性。黒色便を主訴に来院した。今朝、排便したところタール状の下痢便であったため受診した。
意識は清明。身長168cm、体重56kg。体温36.2℃。脈拍88/分、整。血圧102/70mmHg。呼吸数14/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球340万、Hb 10.5g/dL、Ht 31%、白血球8,800、血小板29万。血液生化学所見：尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、CEA 6.5ng/mL（基準5.0以下）。CRP 0.8mg/dL。上部消化管内視鏡像（別冊No.31）を別に示す。
腹部造影CTでは他の臓器に異常を認めず手術を行うことにした。
この患者の手術術式として適切なのはどれか。
a．胃局所切除術
b．胃空腸吻合術
c．胃全摘術
d．大網被覆術
e．幽門側胃切除術
正答の理由
内視鏡では噴門に近い胃上部に、不整な隆起と潰瘍性の変化を伴う病変を認め、出血する胃癌を考えます。選択肢では病変と必要な切除断端を含めて切除できる胃全摘術を選びます。幽門側胃切除ではこの位置の病変が残ります。実際の術式は深達度・範囲・切除断端・リンパ節等で決め、限られた早期癌などでは噴門側胃切除が選択される場合もあるため、胃上部の癌すべてに全摘が必須という意味ではありません。
画像の見方
反転観察で噴門近くに不整な周堤様の隆起と潰瘍性の変化がみられます。癌を疑う所見ですが、深達度や病変全体の広がりはこの1枚だけで確定できません。
各選択肢の検討
a．誤り。本例の胃癌に対する標準的な根治切除として、病変だけの局所切除は不十分です。
b．誤り。通過障害に対するバイパス術等であり、今回の病変を根治切除する術式ではありません。
c．正しい。噴門に近い病変を含めて切除する選択肢です。実際には切除範囲とリンパ節郭清等を病期に応じて計画します。
d．誤り。胃・十二指腸潰瘍の穿孔を閉鎖する際等に用います。出血する胃癌の根治術ではありません。
e．誤り。胃上部の病変を残す切除となるため、本例の部位には適しません。
覚えるポイント
胃癌の切除範囲は部位と安全な断端で決める。胃上部の病変を幽門側胃切除で残さない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。